全科醫(yī)療健康檔案在內(nèi)容上分為三個部分，即個人健康檔案、家庭健康檔案和社區(qū)健康檔案。個人健康檔案在全科醫(yī)療中應(yīng)用十分頻繁，使用價值也最高。家庭健康檔案則實際情況，建立和使用的形式不一。但全科醫(yī)療實踐都兼顧家庭為單位的照顧這一全科醫(yī)學(xué)專業(yè)特色，因此對家庭資料記錄是必須要求的。目前社區(qū)健康檔案在全科醫(yī)療服務(wù)中沒有被給予更多的統(tǒng)一要求，主要用以考核醫(yī)師對其所在社區(qū)的居民健康狀況與社區(qū)資源狀況的了解程度，考查全科醫(yī)生在病人照顧中的群體觀點。以問題為導(dǎo)向的健康檔案記錄方式(problemorientedmedicalrecord,pomr)是1968年由美國的weed等首先提出來的，要求醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中采用以個體健康問題為導(dǎo)向的記錄方式。優(yōu)點是:個體的健康問題簡明、重點突出、條理清楚、便于計算機數(shù)據(jù)處理和管理等。目前已成為世界上許多國家和地區(qū)建立居民健康檔案的基本方法。pomr記錄方法一般包括個體及其家庭基本資料、健康問題目錄及問題的描述，問題進展、流程表等內(nèi)容。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員必須按照格式要求認真填寫。(一)個人健康檔案內(nèi)容:主要包括:1、病人個人的基本資料。①人口學(xué)資料:如年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻、種族、社會經(jīng)濟狀況、身份證號碼等。②健康行為資料:如吸煙、飲酒、包含習(xí)慣、運動、就醫(yī)行為等。③臨床資料:既往史、家族史、生物學(xué)基礎(chǔ)資料、預(yù)防醫(yī)學(xué)資料(免疫接種及周期性健康檢查記錄)、心理評估、行為等資料。2、健康問題目錄。是健康檔案的主要內(nèi)容，所記錄的內(nèi)容系過去曾經(jīng)影響，現(xiàn)在正在影響或?qū)磉€會影響個體健康的問題，可以是明確的或不明確的診斷、無法解釋的癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果，也可以是社會、經(jīng)濟、心理、行為問題(如失業(yè)、喪偶、偏離行為等)。健康問題分主要問題和暫時性問題。如果時間不允許，可只列出主要健康問題目錄，而把暫時性問題記錄放在soap日常醫(yī)療記錄中，并要求醫(yī)生定期進行小結(jié)。3、病情流程表。是某一主要問題在某一段時間內(nèi)的進展情況的摘要，它概括地反映了與該問題有關(guān)的一些重要指標的動態(tài)變化過程，如主訴、癥狀、生理生化指標和一些特殊檢查結(jié)果、用藥方法、藥物副作用、飲食治療、行為與生活方式改變，以及心理測驗結(jié)果等。病情流程表主要應(yīng)用于患有慢性病和某些特殊疾病的觀察和處理記錄，并非全部健康問題所必備的，對不同病種的流程表，所記錄的項目也可不同。4、問題描述及進展記錄。是pomr的核心部分，是病人每次就診情況的詳細記錄。先將個體主要健康問題列寫成主要問題目錄，再將問題目錄表中的每一問題按soap的形式進行描述。s:病人的主觀資料(subjectivedata)，是由病人提供的主訴、癥狀、患病史、家族史、社會生活史等，盡量按病人的陳述來記錄。o:客觀資料(objectivedata)，記錄診療過程中醫(yī)務(wù)人員所觀察到的數(shù)據(jù)，包括體征、實驗室檢查、x線診斷以及病人的心理、行為測試結(jié)果等。a:對健康問題的評估(assessment),是問題描述的關(guān)鍵部分，完整的評估應(yīng)包括診斷、鑒別診斷、與其他問題的關(guān)系、問題的輕重程度及預(yù)后等。這種評估不同于以疾病為中心的診斷結(jié)果，其內(nèi)容可以是疾病、心理問題或社會問題，也可以是不明原因的癥狀或主訴。如果該問題是由多個癥狀、不適或相關(guān)檢查資料的綜合而得到的，則可能會因癥狀或不適的消失而不能作出最后的生物學(xué)診斷。p:對問題的處理計劃(plan)，是針對每一問題提出的診斷、治療、預(yù)防、保健、康復(fù)和健康教育計劃。5、周期性健康檢查是運用格式化的健康檢查表，針對個體不同年齡、性別、和健康危險因素而設(shè)計的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷健康檢查項目。周期性健康檢查計劃主要由個體機會性就診或醫(yī)生家訪時制訂。6、轉(zhuǎn)會診和住院記錄。家庭醫(yī)療的重要任務(wù)之一，就是利用各種必要的醫(yī)療和社會資源為病人服務(wù)。轉(zhuǎn)診正是家庭醫(yī)生與其同行交流、利用其他醫(yī)療資源的途徑之一。病人轉(zhuǎn)診的去向可以是其他基層醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護士、治療師、社會工作者等，由家庭醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況而定。全科醫(yī)療中的轉(zhuǎn)診記錄是雙向的。7、預(yù)防性記錄。全科醫(yī)療中的預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)項目包括周期性健康檢查、預(yù)防接種、健康教育、危險因素篩查等，以早期發(fā)現(xiàn)病患及危險因素，加以干預(yù)為目的。其中，周期性健康檢查在國外基層醫(yī)療中是體現(xiàn)預(yù)防服務(wù)的重要措施。在我國，目前只有兒童計劃免疫接種項目及部分兒童保健、婦女保健項目是規(guī)范的，其他服務(wù)內(nèi)容還未達到統(tǒng)一。全科醫(yī)生可以根據(jù)本社區(qū)病人的具體情況，嘗試設(shè)置適合于本社區(qū)居民需求的預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)項目。8、慢性病病人隨防記錄。慢性病如高血壓、糖尿病的隨訪記錄填寫在專門設(shè)計的表格內(nèi)，按時間順序記錄患者有關(guān)癥狀、體征、實驗室檢查、合并癥和用藥情況，轉(zhuǎn)診的目的科室和處理情況，健康教育指導(dǎo)與實施進展情況以及效果評價。9、化驗及輔助檢查記錄。內(nèi)容根據(jù)病人的健康狀況而定。也可以設(shè)計成表格，對檢查結(jié)果隨時填寫，以免檔案太厚。(二)家庭健康檔案的內(nèi)容:包括家庭的基本資料、家系圖、家庭評估資料、家庭主要問題目錄、問題描述和家庭各成員的個人健康檔案(其形式與內(nèi)容同個人健康檔案)。(三)社區(qū)健康檔案的內(nèi)容:主要包括1、社區(qū)基本資料。包括社區(qū)的自然環(huán)境狀況，如社區(qū)的地理位置、范圍、自然氣候及環(huán)境狀況、衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生條件等;社區(qū)的人口學(xué)特征，如社區(qū)的總?cè)藬?shù)、年齡性別構(gòu)成(人口金字塔)、出生率、死亡率、人口自然增長率、種族特征、生育觀念等;社區(qū)的人文和社會環(huán)境狀況，如社區(qū)居民的教育水平、宗教及傳統(tǒng)習(xí)俗、消費水平及意識、社會團體的發(fā)展情況及作用、家庭結(jié)構(gòu)、婚姻狀況、家庭功能、公共秩序等;社區(qū)的經(jīng)濟和組織狀況等。2、社區(qū)衛(wèi)生資源。包括社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和衛(wèi)生人力資源狀況。3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況。包括一定時期內(nèi)的門診量統(tǒng)計、門診服務(wù)量、門診服務(wù)內(nèi)容、病人的就診原因分類、常見健康問題的分類及構(gòu)成、衛(wèi)生服務(wù)利用情況、轉(zhuǎn)會診病種及轉(zhuǎn)會診率及適宜程度分析等。4、社區(qū)的健康狀況。包括社區(qū)健康問題的分布及嚴重程度，如社區(qū)人群的發(fā)病率、患病率及疾病構(gòu)成、病死率及殘疾率;社區(qū)居民健康危險因素評估，如飲食習(xí)慣、缺乏鍛煉、緊張的工作環(huán)境、生活壓力事件、人際關(guān)系緊張、就醫(yī)行為、獲得衛(wèi)生服務(wù)的障礙等;社區(qū)疾病譜、疾病年齡性別職業(yè)分布、死因譜等。