健康問題描述在社區(qū)醫(yī)療中,對健康問題的描述通常采用SOAP格式,即按照主觀資料(Subjectiveinformation,S),客觀資料(Objec2tivedata,O),評估(Assessment,A),計(jì)劃(Plan,P)的順序進(jìn)行描述S:是指由病人提供的主訴,癥狀,病史,家族史等應(yīng)盡量表述出病人的原意,避免把醫(yī)生的主觀看法加入其中O:是指醫(yī)生在診療過程中所觀察到的病人資料包括體檢所獲得的體征,實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查獲得的資料此外,還包括病人的態(tài)度,行為等A:是指醫(yī)生根據(jù)獲得的主,客觀資料,通過綜合,分析,對問題作出全面的評價(jià)包括診斷,鑒別診斷,問題輕重程度及預(yù)后判斷等健康問題的名稱應(yīng)采用WONCA制訂的"基層醫(yī)療的國際分類,ICPC"中的命名P:是指針對病人的健康問題所制訂的處理計(jì)劃包括進(jìn)一步明確診斷應(yīng)作哪些檢查(診斷計(jì)劃),針對健康問題應(yīng)采取哪些治療措施(治療計(jì)劃),如何對病人進(jìn)行健康教育,是否需要會(huì)診,轉(zhuǎn)診等在采用SOAP格式進(jìn)行描述時(shí),應(yīng)始終貫穿生物,心理,社會(huì),家庭這一條主線,這樣才能較全面地獲取主,客觀資料,作出完整的評價(jià)和處理計(jì)劃其次,在書寫時(shí)要充分體現(xiàn)SOAP格式簡潔,明快的特征(見表1-4)表1-4SOAP式問題描述(示例1)問題1:糖尿病S:體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖增高乏力體重增加父親死于腦卒中O:身高170cm,體重78kg體型肥胖血壓:142/90mmHg尿糖++,空腹血糖4mmol/LA:根據(jù)以上資料,應(yīng)首先考慮為成年型糖尿病,但須除外其他原因引起的糖尿本病可引起多種并發(fā)癥,應(yīng)注意血糖控制并追蹤觀察,鑒于目前體重增加,血壓偏高,應(yīng)同時(shí)注意血壓監(jiān)測P:診斷計(jì)劃:查尿常規(guī),尿糖查空腹血糖,血脂查眼底胸部X光攝片腹部B超治療計(jì)劃:病情觀察糖尿病飲食血壓監(jiān)測口服降糖藥物胰島素(應(yīng)激,感染等情況下)病人指導(dǎo):糖尿病知識介紹避免糖尿病病情加重的各種因素控制飲食的意義及方法介紹糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和控制知識介紹讓病人學(xué)會(huì)自我監(jiān)測尿糖,血糖讓病人了解使用降糖藥物的注意事項(xiàng)限制飲酒保持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉控制體重這種詳細(xì)的SOAP格式描述方式主要適用于慢性健康問題的首診記錄對暫時(shí)性健康問題則可以采用簡略的SOAP格式進(jìn)行描述(見表1-5)慢性健康問題的復(fù)診情況可記錄在病情流程表中表1-5SOAP式問題描述(示例2)問題1:腹瀉1998,3,5S:腹瀉3天,每天2～3次O:左下腹輕壓痛大便呈糊狀A(yù):腹瀉(原因待查)P:喹諾酮類抗生素助消化藥記錄:問題2:急性上呼吸道感染1998,4,22S:發(fā)熱,鼻塞,咽喉疼痛2天O:體溫5℃,咽部充血A:急性上呼吸道感染P:多飲開水解熱鎮(zhèn)痛藥喹諾酮類抗生素記錄:作者單位:321000浙江金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院認(rèn)識哮喘(3)———都市人更易患哮喘霍壽喜近年來的研究和臨床觀察發(fā)現(xiàn),城市中的哮喘發(fā)病率明顯高于農(nóng)村,而造成這一后果的最主要的兩個(gè)原因,是城市的環(huán)境惡化和濫用抗生素藥物隨著城市人口密度的增大,有限的空氣要供更多的人呼吸,加之工業(yè)污染物的排放,城市空氣的質(zhì)量嚴(yán)重下降當(dāng)然,城市空氣質(zhì)量下降,與氣候的影響也很有關(guān)系城市熱島效應(yīng):溫度增高有利于許多病菌滋生蔓延,同時(shí)飽含這些"臟顆粒"的大霧天氣也急劇增多,增加了哮喘病的病源不良居住環(huán)境:現(xiàn)在多數(shù)城市家庭都進(jìn)行了房屋裝修,而裝修材料中的各種有害物質(zhì)會(huì)刺激呼吸道,使敏感者發(fā)生哮喘某些植物花粉或孢子對過敏者來說,也是重要的致敏源飼養(yǎng)寵物:寵物的唾液,糞便,尿和皮毛鱗屑中存在著許多導(dǎo)致哮喘的過敏物質(zhì),長期與寵物接觸,可誘發(fā)過敏,引起哮喘濫用抗生素:近年來,獨(dú)生子女被視為父母的"掌上明珠",稍有感冒,發(fā)燒,就使用抗生素藥物治療,不僅使一些兒童形成了耐藥性,還容易引發(fā)哮喘據(jù)英國哮喘病專家沃特克教授介紹,經(jīng)調(diào)查,6個(gè)月以下使用過抗生素的幼兒,5歲以后患哮喘的幾率是同齡孩子的3倍針對上述情況,專家指出,醫(yī)生在采用抗生素為病人(尤其是兒童病患者)治療時(shí)應(yīng)非常謹(jǐn)慎,要盡可能地少采用或不用抗生素,尤其是不輕易采用藥力較強(qiáng)的廣譜抗生素,這樣既有助于避免細(xì)菌越變越頑強(qiáng),減輕病人的耐藥性,又能減少哮喘致敏源,使哮喘病無可乘之機(jī)作者單位:摘自(《健康報(bào)》20020504)—7—中國社區(qū)醫(yī)師2002年第18卷第17期(總第215期)