1 申請人姓名： 性別： 工作單位： 2 常住地址： 郵編： 電話： 3 身份證號碼： 申請資格種類及學(xué)科： 4 工作、政治思想表現(xiàn) 1、 優(yōu)秀，（寫明黨員或干部）工作認(rèn)真，政治思想表現(xiàn)出色2、 良好，（寫明黨員或干部）工作積極，政治思想表現(xiàn)良好3、 一般，參與工作，政治思想表現(xiàn)一般4、 不合格，工作、政治思想表現(xiàn)不佳 5 熱心社會公益事業(yè)情況 1、 優(yōu)秀，熱心參與社會公益事業(yè)，參加無償獻(xiàn)血2、 良好，參與社會公益事業(yè)，參加無償獻(xiàn)血3、 一般，參與社會公益事業(yè)（無償獻(xiàn)血視情況而定）4、 不合格，（指無故不愿參加無償獻(xiàn)血者） 6 遵守社會公德情況 1、 優(yōu)秀，模范遵守社會公德2、 良好，遵守社會公德3、 一般，基本遵守社會公德4、 不合格，不能遵守社會公德 7 有無行政處分紀(jì)錄 無/有（如有，具體寫明）8 有無犯罪記 錄 無/有（如有，具體寫明）9 其它需要說明的情況 無/有（如有，具體寫明）10 鑒定單位（全稱） 上海師范大學(xué) 11 鑒定單位地 址 桂林路100號 電話 64322805 郵編 200234