[案例13]2000年7月9日4時(shí)40分，金川公司二礦區(qū)井下發(fā)生一起運(yùn)礦卡車失火事故，死亡17人，重傷2人，直接經(jīng)濟(jì)損失188萬元。事故經(jīng)過：7月9日零點(diǎn)班接班后，9號(hào)車司機(jī)趙東芳下井與維修工修理9號(hào)車，凌晨1時(shí)多，經(jīng)試車仍不能正常運(yùn)行。趙因無活可干便步行到1150計(jì)量室，遇見12號(hào)車司機(jī)王培元在拉完9車礦石之后因感冒頭暈在計(jì)量室休息。王培元得知趙東芳的車未修好，便將12號(hào)車借給趙東芳，這時(shí)約是凌晨2時(shí)。當(dāng)趙東芳拉完第7車礦石后，看到車上溫度表已達(dá)到170℃，便駕車到1138-1118水平的斜坡道岔口處熄火降溫不到10分鐘，大約凌晨4時(shí)40分再次啟動(dòng)后，發(fā)現(xiàn)發(fā)動(dòng)機(jī)右后腳下面著火，就取下車上的滅火器滅火，沒有滅掉，就跑到5號(hào)車范玉江處，兩個(gè)各拿了一個(gè)滅火器滅火（有一個(gè)滅火器是空的），但火還是滅不掉。趙東芳又跑到一工區(qū)找滅火器，一工區(qū)值班員許發(fā)禮說“滅火器是空的”。5時(shí)20分，許發(fā)禮在幫助滅火過程中，向礦調(diào)度室調(diào)度員夏學(xué)軍作廠電話匯報(bào)。趙隨后找了兩個(gè)水桶，與13號(hào)車司機(jī)劉永宏、5號(hào)車司機(jī)范玉江提水去滅火，因火勢(shì)很大，用水滅火也不起作用。趙東芳又跑到1118維修硐室內(nèi)找滅火器未找到，趙就讓同室內(nèi)的岳小軍向計(jì)量室打電話（但未打通），爾后趙又返回現(xiàn)場(chǎng)，試圖用鏟運(yùn)機(jī)鏟斷水管用水滅火，但因鏟運(yùn)機(jī)司機(jī)不在而未成。這時(shí)趙東芳看到巷道內(nèi)煙很濃，并感到頭痛無力，便摸著巷道走到了1150中段休息片刻后，乘罐車出井，約?時(shí)到地面，再?zèng)]有向有關(guān)部門報(bào)告情況。 卡車著火時(shí)，1118中段作業(yè)點(diǎn)共有施工人員59名。7月9日5時(shí)30分，臨夏二建六隊(duì)值班長(zhǎng)孔有理在1118中段5號(hào)溜井焊鋼模時(shí)，發(fā)現(xiàn)有煙從溜井上面下來，就跑到6號(hào)道，待一會(huì)6號(hào)道也進(jìn)來煙后，即組織人員往2號(hào)道有通風(fēng)井的地方跑。當(dāng)時(shí)有人提出硬沖1118-1138斜坡道，他就制止他們不要去，但仍有好多人不聽制止跑往1118-1138斜坡道，造成17人死亡，2人重傷。其余40人相繼撤離到FV1通風(fēng)井處而脫險(xiǎn)。 請(qǐng)分析事故原因，并提出防范措施建議。 答案： 經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，這是一起由于12號(hào)運(yùn)礦卡車油管接9存在滲漏現(xiàn)象，發(fā)動(dòng)機(jī)工作時(shí)間長(zhǎng)，排氣管溫度過高，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間高溫烘烤，滲漏的油在啟動(dòng)機(jī)周圍形成可燃?xì)怏w，再啟動(dòng)時(shí)，因磁力開關(guān)觸點(diǎn)或啟動(dòng)機(jī)搭線產(chǎn)生欠花點(diǎn)燃可燃?xì)怏w，燃燒中油箱油管內(nèi)壓力增大，形成斷裂，油料泄漏，遇明火燃燒后產(chǎn)生大量的有毒有害氣體（包括CO、SP2、NO2、NO、CO2、橡膠微細(xì)顆粒等），致使17人中毒窒息死亡、2人重傷的火災(zāi)事故。主要原因是： 1．井下運(yùn)輸安全管理不嚴(yán)，車輛檢查維修質(zhì)量達(dá)不到安全要求，埋下火災(zāi)隱患。9號(hào)車司機(jī)趙東芳與12號(hào)車司機(jī)王培元違反規(guī)定私自換車，使12號(hào)車輛長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)工作，造成發(fā)動(dòng)機(jī)周圍溫度過高，而且該車檢查、維修質(zhì)量差，油管接口滲油，因而埋下了火災(zāi)隱患。 2．司機(jī)操作不當(dāng)引發(fā)火災(zāi)，不立即報(bào)警延誤滅火時(shí)機(jī)。司機(jī)趙東芳，發(fā)現(xiàn)卡車顯示達(dá)到170℃的警戒溫度后，未按停車不熄火、用葉輪扇風(fēng)冷卻的規(guī)定操作，而是停車熄火，在溫度沒有降到安全界限的情況下再次啟動(dòng)，因電欠花點(diǎn)燃可燃?xì)怏w，形成火災(zāi)。起火后，趙東芳沒有立即報(bào)告，在數(shù)次試圖滅火不成的情況下又離開現(xiàn)場(chǎng)出井，也沒有向任何部門報(bào)告，延誤了滅火的時(shí)機(jī)。 3．施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，火災(zāi)發(fā)生時(shí)人員撤離無人指揮。掘一工區(qū)主管設(shè)備副主任王奇峰，違反拖車時(shí)設(shè)備主任必須到現(xiàn)場(chǎng)指揮的規(guī)定，在家中電話同意上一班值班班長(zhǎng)安排當(dāng)班值班長(zhǎng)干拖車的工作，事故發(fā)生時(shí)值班員不在現(xiàn)場(chǎng)，人員撤離工作無人指揮，致使一部分作業(yè)人員盲目進(jìn)入災(zāi)區(qū)。 4．未按規(guī)定制定和實(shí)施礦井災(zāi)害預(yù)防和應(yīng)急計(jì)劃，防火安全措施不落實(shí)。現(xiàn)已查明，98年以后礦井沒有依法制定和實(shí)施過災(zāi)害預(yù)防和應(yīng)急計(jì)劃，防滅火安全措施達(dá)不到要求，并下巷道安全標(biāo)志設(shè)置不符合規(guī)定?；馂?zāi)發(fā)生時(shí)，礦調(diào)度室沒有立即向公司調(diào)度報(bào)告，對(duì)事故的樸救和人員的撤離缺乏有效的指揮和調(diào)度，并下通訊聯(lián)絡(luò)不暢通，多處滅火器材不能使用，事故地點(diǎn)附近無消火栓和其他消防設(shè)施，地面消防車囚外部尺寸過大進(jìn)不了井筒，待拆卸了梯子后才入井滅火。 5．外包工程施工隊(duì)，未依法對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)。承包工程的四個(gè)施工隊(duì)安全管理松懈，沒有嚴(yán)格按照礦山安全法規(guī)規(guī)定的時(shí)間和內(nèi)容對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，從業(yè)人員安全素質(zhì)低，缺乏應(yīng)急和安全撤離等應(yīng)有的知識(shí)，部分作業(yè)人員因選擇了錯(cuò)誤的避災(zāi)路線而傷亡。 6．金川公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)貫徹執(zhí)行黨和國家的安全生產(chǎn)方針和礦山安全法規(guī)重視不夠，對(duì)事故隱患的整改和查處力度不強(qiáng)，安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)，也是造成這起事故的一個(gè)原因。 防范措施建議： 1．加強(qiáng)法制觀念，認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律法規(guī)，依法抓好企業(yè)的安全生產(chǎn)工作。 2．進(jìn)一步落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，特別是各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制，真正把安全生產(chǎn)法規(guī)、制度、措施、規(guī)程等落實(shí)到每個(gè)基層和每個(gè)作業(yè)人員，形成有效預(yù)防事故的管理機(jī)制。 3．采取有效措施，進(jìn)一步改善企業(yè)的安全生產(chǎn)條件，完善包括通風(fēng)系統(tǒng)、通訊系統(tǒng)和防滅火系統(tǒng)的合理性和安全性，配備必要的救護(hù)、急救裝備和器材，按規(guī)定設(shè)置礦山安全標(biāo)志，以增強(qiáng)抗御災(zāi)害和事故的能力。 4．要依法編制和實(shí)施以防止火災(zāi)事故為重點(diǎn)的礦山災(zāi)害預(yù)防和應(yīng)急計(jì)劃，及時(shí)檢查和治理事故隱患，防止火災(zāi)事故的再次發(fā)生，切實(shí)做好各類事故的防范工作。 5．加強(qiáng)對(duì)外包施工隊(duì)的安全生產(chǎn)管理工作。企業(yè)要對(duì)外包施工隊(duì)的安全資質(zhì)進(jìn)行審查和從業(yè)人員上崗資格的清理整頓，安全資質(zhì)達(dá)不到要求的不準(zhǔn)承包工程；承包施工隊(duì)要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，依法培訓(xùn)作業(yè)人員，對(duì)安全管理松懈、存在重大事故隱患的要限期停產(chǎn)整頓，逾期達(dá)不到要求的要依法取消其承包資格，對(duì)達(dá)不到培訓(xùn)規(guī)定的作業(yè)人員不準(zhǔn)上崗作業(yè)。