shèn mǔ xì bāo liú

nephroblastoma

腎母細(xì)胞瘤（Wilms'tumor）是最常見的腹部惡性腫瘤，其發(fā)病率在小兒腹部腫瘤中占首位。腫瘤主要發(fā)生在生后最初5年內(nèi)，特別多見于2～4歲。左右側(cè)發(fā)病數(shù)相近，3～10％為雙側(cè)性，或同時(shí)或相繼發(fā)生。男女性別幾無差別，但多數(shù)報(bào)告中男性略多于女性。個(gè)別病例發(fā)生于成人。1899年德國醫(yī)師Max Wilms首先報(bào)告此病，后以該氏姓氏命名而為人們所熟知。近代稱為腎母細(xì)胞瘤（Nephroblastoma),因從胚胎發(fā)生上由后腎發(fā)展而成，且腫瘤由極其類似腎母細(xì)胞的成份所組成。自化學(xué)療法問世，尤其放線菌素D與長春新堿對(duì)本瘤特殊有效，加以采用綜合治療方案，使其預(yù)后明顯改善，各期的2年生存率均可在80％以上，甚至達(dá)92％，是腫瘤治療取得巨大成功的實(shí)踐之一。

在嬰兒發(fā)現(xiàn)上腹部腫塊，應(yīng)按現(xiàn)代診斷技術(shù)進(jìn)行檢查。排泄性泌尿系造影可見腎外形增大，腎盂腎盞變形、伸長、移位或有破壞。部分病例腎功能減退或完全不顯影，需應(yīng)用大劑量造影劑造影。平片上伸有散在或線狀鈣化。超聲檢查有助于鑒別腎積水。CT檢查有助于確定腫瘤侵犯的范圍。并可進(jìn)行血清紅細(xì)胞生長素測定和血清腎素測定。必要時(shí)可進(jìn)行腎動(dòng)脈造影，99mTcDMSA腎閃爍掃描等檢查。

腎母細(xì)胞瘤至今尚無診斷性腫瘤標(biāo)記物。與神經(jīng)母細(xì)胞瘤等腫瘤鑒別時(shí)，可進(jìn)行骨髓穿刺，尿VMA、HVA定量，血清乳酸脫氫酶（LDH），甲胎蛋白（AFP）定量，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）定量等檢查。

在剖腹時(shí)，典型所見，腎母細(xì)胞瘤是一個(gè)實(shí)質(zhì)，光滑、表面有擴(kuò)張的側(cè)支血管，略帶藍(lán)色的球形腫物，部分取代其所發(fā)生的腎臟，并使腎臟移位。由于腫瘤被高張力的腎被膜所圍繞，且有脆而易碎、富于細(xì)胞的特性，應(yīng)避免在術(shù)前、術(shù)中作穿刺或切開活檢，以免種植而播散。為了除外雙側(cè)性腫瘤的可能，有時(shí)必須進(jìn)行活檢，尤其是在第2次、第3次手術(shù)時(shí)，要選擇合適的部位。在獲得確切的診斷后，才能制定有效的治療方案。有一組報(bào)告小兒雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤，雖然活檢19例中17例獲得生存，這是很好的證明。不應(yīng)由于懼怕活檢種植，以致未能明確腫瘤的組織結(jié)構(gòu)，從而降低生存率。當(dāng)然，切除單側(cè)病變的病例，為了活檢是要付出代價(jià)的。腫瘤散落的病例，即使能將腫瘤完全切除，并處于有利的病期，但仍需加用化療和放療而對(duì)能完整切除腫瘤，未作活檢的病例，只要少量化療可以獲得同樣的治愈率。

術(shù)前診斷必須了解以下問題：

（一）對(duì)側(cè)腎臟是否正常因?yàn)槟I母細(xì)胞瘤的治療是腎切除，對(duì)側(cè)腎功能必須正常。有可能同時(shí)發(fā)生雙側(cè)性腫瘤，也許對(duì)側(cè)腎臟缺如或有先天性畸形。根據(jù)病史，體檢，超聲，血和尿的實(shí)驗(yàn)室檢查以及排泄性泌尿系造影所示，基本上可以作出如下的診斷，對(duì)側(cè)腎臟功能良好，或有損害，或可切除的。在特殊病例可補(bǔ)作腎圖、動(dòng)脈造影、CT檢查獲得進(jìn)一步了解。即使檢查為陰性，外科醫(yī)師在手術(shù)時(shí)仍需小心地探視對(duì)側(cè)腎臟，避免可能因X線未發(fā)現(xiàn)較小腫瘤的失誤。

（二）是否有轉(zhuǎn)移由于腎母細(xì)胞瘤生長快速，首次發(fā)現(xiàn)時(shí)已有相當(dāng)大的體積，雖然初步檢查是局限的，但診斷時(shí)15%已有轉(zhuǎn)移，常見部位是肺，其次為肝、骨和腦。由于并非常規(guī)檢查淋巴結(jié)標(biāo)本，所以在統(tǒng)計(jì)學(xué)上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與生存率的關(guān)系，報(bào)道的數(shù)據(jù)較少。2年生存率在淋巴結(jié)陰性者為82%，陽性者為54%。

（三）腫瘤能否切除腫瘤位于腎包膜內(nèi)，壓迫和推移周圍臟器，但很少侵入附近臟器。腫瘤已經(jīng)穿破包膜，仍然很少不能切除的。甚至腫瘤包繞大血管，亦時(shí)常能找到間隙而分離出來。瘤栓時(shí)常直接侵入腎靜脈、下腔靜脈乃至右心房。所以術(shù)前了解是否已侵入血管是很重要的，必要時(shí)作下腔靜脈造影和、或右心血管造影。術(shù)時(shí)要限制操作，以免腫瘤擴(kuò)散入腎靜脈。

在治療前，對(duì)于腫瘤的特異性和預(yù)后因素應(yīng)有充分的了解，根據(jù)具體病例制訂合適的治療方案，才能使治療效果提高。在治療過程中，更要防止有害無益的過度治療。在主要治療結(jié)束之后，定期隨訪是非常重要的。

采用手術(shù)配合化療及放療的綜合療法，已是公認(rèn)的治療方法。但如何組合和應(yīng)用劑量以及療程，使達(dá)到危害最小而療效最高的目的，是值得深入研究的。

腎切除是治療的主要手段，術(shù)時(shí)常有少量失血。對(duì)于巨大腫瘤，特別是下腔靜脈被包纏者，可遭遇大出血的危險(xiǎn)。因此，術(shù)前準(zhǔn)備要有中心靜脈插管和監(jiān)測，必要時(shí)可快速補(bǔ)充血容量。橈動(dòng)脈插管和監(jiān)測，可及時(shí)作血?dú)夥治?，術(shù)時(shí)置導(dǎo)尿管和術(shù)后尿量監(jiān)測。

瘤體較脆易破裂，所以腹部切口必須有廣大的顯露，使其易于顯露腎靜脈探查其他部位的腫瘤病灶。最好的進(jìn)路是橫切口，從第12肋骨的腋前線到達(dá)對(duì)側(cè)緣。切除巨大腫瘤時(shí)，可能要加作胸部延長切口，使手術(shù)較為容易且安全。要求過細(xì)地探查腹腔，可能有淋巴結(jié)和/或肝轉(zhuǎn)移，對(duì)于可疑的淋巴結(jié)要作活檢，并用金屬夾作好標(biāo)記。對(duì)側(cè)腎臟要仔細(xì)的檢視和觸捫。外科醫(yī)師的使命是清除所有腫瘤組織,需要作廣泛的淋巴解剖,或者切除被腫瘤浸潤的鄰近組織,如胃、腸、肝。要仔細(xì)地觸捫腎靜脈，保證在瘤栓的遠(yuǎn)端結(jié)扎靜脈。如若瘤栓延伸至下腔靜脈，應(yīng)切開靜脈去除瘤栓。瘤栓擴(kuò)展至右心房，則要借助體外循環(huán)才能成功的達(dá)到目的。

傳統(tǒng)要求手術(shù)時(shí)早期結(jié)扎腎靜脈，認(rèn)為可以減少肺瘤栓的危險(xiǎn)性。然而，根據(jù)各方資料，靜脈結(jié)扎的時(shí)機(jī)，并不影響預(yù)后，結(jié)扎腎靜脈先于結(jié)扎腎動(dòng)脈，則流出阻斷先于流于阻斷，結(jié)果是瘤體充血腫脹，增加脆性，腎周腫瘤靜脈破裂。所以技術(shù)上可行時(shí)，應(yīng)早期阻斷動(dòng)脈，使瘤體縮小和減少脆性，便于操作。當(dāng)腫瘤巨大時(shí)，不可能先顯露腎靜脈，要等待四周游離后，從側(cè)面到達(dá)腎門，如經(jīng)胸腹聯(lián)合切口，則較為便利。

當(dāng)遇到少見的病例，腫瘤巨大和/或病人情況太差時(shí)，為了使術(shù)前瘤體縮小，便于切除時(shí)簡易安全，可應(yīng)用一療程長春新堿或放療或腎動(dòng)脈栓塞。但使用術(shù)前治療方案前，其生存率并不改善，況且術(shù)前治療有以下缺點(diǎn)：①甚至是小劑量化療，亦可破壞腫瘤的組織結(jié)構(gòu)，從而不能進(jìn)行分期，結(jié)果是給予不適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。②可以發(fā)生誤診。某些腹部腫塊病例，剖腹證明不是腎母細(xì)胞瘤。③嬰兒的Ⅰ期腫瘤，接受不適當(dāng)?shù)男g(shù)前治療。

結(jié)合腫瘤的分期與組織病理學(xué)分類，可采用下列具體方案。

（一）預(yù)后好的組織結(jié)構(gòu)

Ⅰ期瘤腎切除術(shù)，化療（長春新堿+放線菌素D），療程10周或6個(gè)月，不作放療。

Ⅱ期手術(shù)，化療（長春新堿+放線菌素D+阿霉素），療程15個(gè)月，不作放療或放療20Gy。

Ⅲ期手術(shù)，化療同Ⅱ期，放療10Gy或20Gy。

Ⅳ期手術(shù)，3藥化療同Ⅱ期和Ⅲ期，或加用環(huán)磷酰胺為4藥化療，放療20Gy。

（二）預(yù)后差的組織結(jié)構(gòu)

任何分期瘤腎切除術(shù)，3藥和4藥化療，放療劑量按年齡增至40Gy。

1.化療藥物①放線菌素D15μg/（kg·d），連續(xù)5天，第6周和3個(gè)月時(shí)重復(fù)，此后，每3個(gè)月為一療程。②長春新堿,每周1次，8～10周為一療程。③阿霉素40mg/m2，分2～3天靜注，每4周1次，總量300～400mg/m2。④環(huán)磷酰胺10mg/(kg·d)，連續(xù)3天，以后，每6周為一療程。

2.放射療法在術(shù)后48～72小時(shí)進(jìn)行，不宜晚于10天。

雙側(cè)腫留的治療：根據(jù)個(gè)別病例選擇最佳方案，目的是保留更多有功能的腎組織，將大的腫留作腎切除；另一側(cè)作活檢或部分切除，術(shù)后化療和放療。同時(shí)發(fā)生的雙側(cè)腫瘤，時(shí)常是預(yù)后好的組織類型，傾向應(yīng)用較保守的方法。對(duì)于預(yù)后差的組織結(jié)構(gòu)，要加強(qiáng)治療計(jì)劃。

轉(zhuǎn)移腫瘤的治療：目前認(rèn)為應(yīng)用化療為第一線，外科手術(shù)為第二線。例如肺轉(zhuǎn)移的治療，先化療，以后再切除殘留病灶，但外科切除轉(zhuǎn)移瘤要在加強(qiáng)化療之后進(jìn)行。

腫瘤起源于未分化的后腎胚基，可形成腎的各種成分。瘤體大小不一，覆有薄而脆的假包膜，切面均勻呈魚肉狀，灰白色，有壞死、出血、囊性變。鏡下可見未分化的上皮性和間葉性的混合組織，上皮分化為不規(guī)則的腺樣結(jié)構(gòu)或形似腎小球的團(tuán)塊。間葉組織可演變?yōu)闄M紋肌、平滑肌、骨、軟骨、血管、結(jié)締組織等。腫瘤增長極快，可直接穿破包膜侵犯腎周圍組織，或轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)、肝臟等；經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移多見；10～45%有腎靜脈瘤栓，下腔靜脈瘤栓為。，骨轉(zhuǎn)移較少。

臨床病理分期與掌握病情、制定治療方案及影響預(yù)后均有密切關(guān)系，至為重要。經(jīng)過多年的觀察研究，目前認(rèn)識(shí)到先天性中胚葉細(xì)胞腎瘤（congenital mesoblastic nephroma)常發(fā)生在乳兒期，組織分化良好，常呈良性過程。囊性腎母細(xì)胞瘤亦呈良性過程，預(yù)后較好。根據(jù)國際小兒腫瘤學(xué)會(huì)的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)細(xì)胞組織類型對(duì)于預(yù)后的重要關(guān)系，因此，按病理組織學(xué)可將腎母細(xì)胞瘤分為兩種類型。

（一）預(yù)后好的組織結(jié)構(gòu)組例如典型腎母細(xì)胞瘤、囊性腎母細(xì)胞瘤、中胚葉細(xì)胞腎瘤。

（二）預(yù)后差的組織結(jié)構(gòu)組約占10%，例如未分化型腎母細(xì)胞瘤、透明細(xì)胞肉瘤、橫紋樣瘤（rhabdoid tumor)。近60%病例死亡。

影響預(yù)后的因素，以往認(rèn)為與腫瘤的大小、病兒的年齡有關(guān)，在非常有效的治療發(fā)展下，現(xiàn)已失去意義。其他因素諸如浸潤包膜，擴(kuò)展至腎靜脈或下腔靜脈，腎外局部擴(kuò)散，術(shù)中破潰，腹腔播散等，可將肉眼所見的腫瘤全部開除和應(yīng)用多藥化療的方法進(jìn)行治療。當(dāng)前認(rèn)為最重要的預(yù)后因素是腫瘤的組織結(jié)構(gòu)，原發(fā)腫瘤的完整切除，轉(zhuǎn)移病灶和雙側(cè)病變。因此，近年的臨床病理分期方法，對(duì)于腫瘤的局部播散，不似以前那樣注重，已從Ⅲ期移為Ⅱ期。而對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因其預(yù)后甚差，比以前估計(jì)的更嚴(yán)重，所以從Ⅱ期改為Ⅲ期。

臨床病理分期：

Ⅰ期：腫瘤限于腎內(nèi)，可完全切除，腎被膜完整，術(shù)前或術(shù)中腫瘤未破潰，切除邊緣無腫瘤殘存。

Ⅱ期：腫瘤已擴(kuò)散至腎外，但可完全切除；有區(qū)域性擴(kuò)散：如腫瘤已穿透腎被膜達(dá)腎周圍組織；腎外血管內(nèi)有瘤栓或已被腫瘤浸潤；腫瘤曾做活體檢查或有腫瘤局部散落但僅限于腎窩；切除邊緣無明顯腫瘤殘存。

Ⅲ期：腹部有非血源性腫瘤殘存。

1.腎門或主動(dòng)脈旁淋巴鏈經(jīng)病理檢查有腫瘤浸潤。

2.腹腔內(nèi)有廣泛性腫瘤污染，如術(shù)前或術(shù)中有腫瘤散落或腫瘤生長穿透至腹膜面。

3.腹膜有腫瘤種植。

4.切除邊緣有腫瘤殘存（大體或鏡檢）。

5.由于浸潤周圍主要臟器，腫瘤未能完全切除。

Ⅳ期：血源性轉(zhuǎn)移，如肺、肝、骨、腦。

Ⅴ期：診斷時(shí)為雙側(cè)性腫瘤，應(yīng)按上述標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每側(cè)進(jìn)行分期。

時(shí)常為無癥狀的上腹部腫塊，向脅部鼓出。表面光滑、實(shí)質(zhì)性，較固定，大者可超越腹部中線。早期不伴有其它癥狀，常在嬰兒更衣或洗浴時(shí)被家長或幼保人員偶然發(fā)現(xiàn)。腫物增長較大時(shí)，可出現(xiàn)腹痛、血尿、發(fā)熱、高血壓、貧血等癥狀。疼痛可因局部浸潤、腫瘤出血和壞死、腫瘤壓迫周圍組織臟器等引起，個(gè)別因病理性腎破裂而出現(xiàn)急性腹痛。血尿因浸潤腎盂、腎盞而發(fā)生，并不常見，約10～15%。低熱是常見癥狀，由于腫瘤釋出的蛋白質(zhì)所致，提示腫瘤進(jìn)展較快。高血壓常因腎缺血而腎素升高所致，較常見，有30～60%。貧血多因腫瘤內(nèi)出血的關(guān)系。腫瘤晚期可出現(xiàn)惡液質(zhì)。近年注意其內(nèi)分泌改變，腫瘤可產(chǎn)生紅細(xì)胞生長素，測定時(shí)紅細(xì)胞生長素可升高，但很少出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥。

計(jì)有15%病例伴有其他先天畸形，如無肛癥，偏身肥大癥，BeckwithWiedemann綜合征等。最多見是泌尿生殖系畸形，如蹄鐵形腎等。近年對(duì)家族性發(fā)生傾向與遺傳性關(guān)系有較多的研究，發(fā)現(xiàn)有染色體異常，11號(hào)染色體短臂的中間部缺失性畸變，使其成因研究有所進(jìn)展。

完整執(zhí)行治療方案的病例，2年無復(fù)發(fā)可認(rèn)為治愈。治療方案執(zhí)行不完整的要等待5年再作定論。綜合治療的預(yù)后較好，腫瘤局限在腎內(nèi)者，2年無瘤存活率為88%，2年存活率為93%。局部晚期病變及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，2年無瘤存活率為77%。從組織類型分析，預(yù)后好的2年存活率為90%，預(yù)后差的僅54%。