醫(yī)療保險現(xiàn)主要由公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療和社會醫(yī)療保險三項保險制度組成。1. 公費醫(yī)療公費醫(yī)療制度根據(jù)國家的有關法規(guī)建立，1952年起在全國實施。國家機關、事業(yè)單位、社會團體的職工及大專院校的在校學生享受公費醫(yī)療待遇。享受公費醫(yī)療待遇人員的門診、住院醫(yī)療費用，除個人按規(guī)定自負部分外，其余的由公費醫(yī)療經(jīng)費支付。公費醫(yī)療經(jīng)費來源于政府財政預算。2. 勞保醫(yī)療勞保醫(yī)療制度根據(jù)國家的有關法規(guī)建立，1951年起在全國實施。國有所有制企業(yè)的職工享受勞保醫(yī)療待遇。享受勞保醫(yī)療待遇人員的門診、住院醫(yī)療費用，除個人按規(guī)定自負部分外，其余的由勞保醫(yī)療經(jīng)費支付。勞保醫(yī)療經(jīng)費主要來源于企業(yè)的福利基金。3. 社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險制度是在改革公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度的基礎上建立的。1996年至1997年，分別實施了住院醫(yī)療保險和門診急診部分項目醫(yī)療保險。到1997年底，參加社會醫(yī)療保險的企業(yè)和事業(yè)單位達21000戶，被保險的職工人數(shù)為489萬人，其中退休人員為157萬。4. 發(fā)展趨勢醫(yī)療保險的發(fā)展趨勢，是建立以職工社會醫(yī)療保險為主體，附加保險和醫(yī)療救濟為補充的，覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障體系。形成與社會主義市場經(jīng)濟體制相適應的，保障主體多元化(國家、社會、單位、個人)、資金來源多渠道、保障方式多層次的醫(yī)療保障新格局。1995年，全國醫(yī)療保險制度改革率先在鎮(zhèn)江、九江市兩市進行試點。國務院于1998年下發(fā)了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)，醫(yī)療保險制度改革開始在全國范圍內轟轟烈烈地開展起來。改革的主要任務是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)、個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。改革的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍是：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。適應社會經(jīng)濟發(fā)展的需要，為將更多的人納入到基本醫(yī)療保險制度中來，勞動保障部于2003年5月出臺了《關于城鎮(zhèn)職工靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險的指導意見》，并于今年5月份出臺了《關于推進混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員參加醫(yī)療保險的意見》，將靈活就業(yè)人員、混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員以及農村進城務工人員納入醫(yī)療保險范圍。從1994年我國在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市開始的醫(yī)療保障制度改革試點，到現(xiàn)在已經(jīng)超過10年了；全國范圍內的的醫(yī)保改革啟動至今，也經(jīng)過了5年的歷程，我國的醫(yī)療改革已經(jīng)取得了重要的進展，初步建立起了新型的醫(yī)療保障體系構架，確立了新型的醫(yī)療保險制度模式?？墒乔安痪?，國務院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部的研究報告《對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議》，提出了“中國的醫(yī)療改革基本不成功”的觀點，其中就包括了醫(yī)保制度的改革。這使得業(yè)內外人士不得不重新審視這么多年來所進行的醫(yī)療保障制度改革。令人困惑的醫(yī)保制度改革研究報告說的不無道理。主流輿論一直在告誡大家，這些都是“前進中的問題”，要靠“進一步深化改革”來解決。但是，人民群眾的感受卻是“改革”越深化，帶來的問題越多。于是，近來一些業(yè)內外人士把目光重新轉向計劃經(jīng)濟時代我國的醫(yī)療制度。有人發(fā)出這樣的感慨：那時候，中國那么窮，還有“三大醫(yī)療保障體系”，即事業(yè)單位的公費醫(yī)療、企業(yè)的勞保醫(yī)療和農村的合作醫(yī)療。現(xiàn)在，改革開放都已經(jīng)27年了，我國的經(jīng)濟飛速發(fā)展，綜合國力與計劃經(jīng)濟時代相比，非同日可語，可為什么廣大的工人、農民卻反而看不起病了呢？近來已經(jīng)有專家總結出了計劃經(jīng)濟時代中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的“三大基本經(jīng)驗”：其一，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的布局與服務目標合理；其二，衛(wèi)生工作的干預重點選擇合理；其三，形成了廣覆蓋的醫(yī)療費用保障機制。同時還下了這樣的結論：計劃經(jīng)濟時期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得成功的決定性因素是政府發(fā)揮了主導作用。也有專家對當前我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制作了分析評價：改革開放以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大的變化，在某些方面也取得了進展，但暴露的問題更為嚴重。其理由基于兩點：醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本走向是商業(yè)化、市場化；由此帶來的消極后果表現(xiàn)為醫(yī)療服務的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。當然，也有人持有不同意見，認為計劃經(jīng)濟時代的醫(yī)療保障是“低水平”的，是“不值一提”的，根本不能望以CT、核磁共振為標志的現(xiàn)代化醫(yī)療裝備，和林林總總進口藥品等今日大醫(yī)院豪華之項背。但是，有一點是能夠引起人們共識的：最廣大底層人民群眾所關心的，不是醫(yī)院是否豪華，設備是否先進，藥物是否進口，而是有沒有起碼的衛(wèi)生保障。2004年12月2日，衛(wèi)生部公布了《第三次國家衛(wèi)生服務調查主要結果》，調查結果顯示：我國醫(yī)療服務費用增速超過了人均收入的增長，醫(yī)藥衛(wèi)生開銷已成為家庭食物、教育開支后的第三大消費。本次調查發(fā)現(xiàn)，由于經(jīng)濟困難和就醫(yī)不便，我國有的居民生病不去看醫(yī)生，而經(jīng)醫(yī)生診斷該住院治療卻未住院的也達。問題何在？進入20世紀90年代以后，隨著我國計劃經(jīng)濟體制向社會主義市場經(jīng)濟體制的轉軌，原有的醫(yī)保制度內在缺陷日益暴露出來：第一，享受醫(yī)療保障的人群范圍狹窄。傳統(tǒng)的醫(yī)保制度只適用于機關事業(yè)單位的工作人員、國有企業(yè)及部分集體企業(yè)的職工。其他勞動者，特別是非公有制企業(yè)勞動者如私營企業(yè)職工、外企職工和個體經(jīng)營者及其雇員沒有基本醫(yī)療保障。第二，醫(yī)療費完全由國家與企業(yè)包攬，而醫(yī)療開支不斷增加，加重了企業(yè)和國家的負擔。第三，醫(yī)保費用管理缺乏科學有效的辦法，造成醫(yī)療費用浪費現(xiàn)象嚴重。這就是我國醫(yī)療保障制度改革的“三大動因”。有專家評論，我國的醫(yī)保改革已經(jīng)基本上實現(xiàn)了體制轉軌和機制轉換。在體制上，完成了從原來公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的福利型向社會醫(yī)療保險型的轉軌，實行了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合，費用分擔，醫(yī)療服務競爭，費用控制以及社會化管理等新的運行機制。在制度層面上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體，以各種形式的補充醫(yī)療保險為補充，以社會救助為底線的多層次醫(yī)療保障體系基本框架。然而令人始料未及的是，試圖革除原有醫(yī)保體制弊端為動因的醫(yī)療保障制度改革，歷經(jīng)5年后（從兩江試點算起應有10年），竟然出現(xiàn)了更多的問題：其一，社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄。這本是改革要革除的弊端之一，但從總量上看，目前的醫(yī)療保險覆蓋面只相當于城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42%，在三大保險中是參保率最低的。從結構上看，基本醫(yī)療保險覆蓋的是國有企業(yè)和一些機關事業(yè)單位的職工，還包括部分集體企業(yè)的職工。大量的其他類型的職工，非正式就業(yè)人員，城市弱勢群體（低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，較早退休的“體制內”人員等），以及廣大的農民群眾，都沒有被制度所覆蓋。其二，多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成。一是農村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會救助醫(yī)療、農村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務還沒有得到有效的落實。其三，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套。在計劃經(jīng)濟體制下，醫(yī)院的基本經(jīng)費來源于財政或企業(yè)（單位）撥款，醫(yī)院的其他日常性成本則通過醫(yī)療服務的收費來補償，因此，醫(yī)院追求自身利益的動機不強。隨著市場經(jīng)濟體制的確立，政府對國有醫(yī)院補償政策發(fā)生了變化，補償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收入為主，追求經(jīng)濟效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院在藥品中獲得一定的差價作為補償。這就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的由來，也是“看病貴”的重要原因之一。另外，藥品生產(chǎn)和流通領域普遍存在的藥品虛高定價，也嚴重影響了消費者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對基本醫(yī)療保險制度形成了嚴重的沖擊?；踞t(yī)?；鸪艘媾R人口老齡化、疾病譜改變和醫(yī)療技術提高等自然原因帶來的費用壓力外，還要承受由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不配套所帶來的考驗。許多地區(qū)都不同程度地出現(xiàn)了醫(yī)療統(tǒng)籌基金入不敷出的局面。其四，政府對醫(yī)療資源投入不足。改革以來，政府投入到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金比重呈逐年下降的趨勢，同時個人支出增長迅速。國家醫(yī)療衛(wèi)生資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險資金短缺的一個原因。目前我國基本醫(yī)療保險的籌資比例總體上是：單位繳納職工工資收入總額的6%左右，個人繳納本人工資收入的2%左右（具體繳納比例各省區(qū)有所不同）。由于沒有醫(yī)療基金的積累和沉淀，對于在實行新制度時已經(jīng)退休的“老人”來說，他們的醫(yī)療保險資金就構成了一筆“隱形債務”。這筆債務要靠在職職工繳費來負擔自己和已經(jīng)退休老人的醫(yī)療費用，必將使醫(yī)療保險基金的壓力增大。其結果使醫(yī)保金基金短缺，每個在職職工所要承擔的醫(yī)療保險責任越來越大。醫(yī)?；鸹I集的有限性和醫(yī)療需求的無限性，是醫(yī)療保險運行的一對矛盾。這一矛盾，在今天國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入不足的背景下更為突出。今后之路怎么走？回顧歷史，中國的公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障事業(yè)曾經(jīng)有過輝煌的時期。在那些年里，以國家（政府）為主導的制度得到了充分的實施。從城市到農村，建立了一個在當時世界上較為先進的醫(yī)療體系。特別是當時我國農村的醫(yī)療保障模式，更是在解決農民實際問題方面得到了世界各國廣泛的認定。從歷史經(jīng)驗中，我們是否可以這樣認為：在醫(yī)療保障體系的改革中，適當借鑒我國傳統(tǒng)體制的合理成分，結合轉軌時期的社會條件，創(chuàng)立一種以政府為主導，調動社會各方面積極因素的新型社會醫(yī)療保障的制度體系，也許是今后醫(yī)保制度改革要走的一條符合實際之路。一、總體思路總體思路是建立多層次的醫(yī)療保障體系。盡管由于社會經(jīng)濟發(fā)展戰(zhàn)略和生產(chǎn)力水平的制約，目前我國醫(yī)療保障還不可能是全民統(tǒng)一的制度，但是建立適合不同群體要求的醫(yī)療保障制度，還是可以實現(xiàn)的。職工基本醫(yī)療保險制度是國家強制實施的社會保險制度，其目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求。但目前在我國不少企業(yè)由于經(jīng)營困難，繳不起醫(yī)保費用，致使這些企業(yè)難以被基本醫(yī)療保險制度所覆蓋。因此完善基本醫(yī)療保險制度的重要對策就是做到“應保盡保”，讓制度外的職工也能進入制度的范圍。要加快補充醫(yī)療保險制度的建設，使參保職工，特別是困難職工一旦發(fā)生大額醫(yī)療費用時，可以通過補充醫(yī)療保險途徑得到補償。補充醫(yī)療保險有多種形式，利用市場優(yōu)勢的商業(yè)保險應是比較好的選擇。近年來出現(xiàn)了靈活就業(yè)人群，而且這一人群今后還會擴大。政府應因勢利導，針對靈活就業(yè)這種就業(yè)的新形式，建立特殊醫(yī)療報帳制度。對靈活就業(yè)者宜采用靈活多樣的管理辦法，在參保方式、繳費辦法、待遇給付、基金管理和服務等方面都要有不同的安排。醫(yī)療救治制度也很重要。對于弱勢群體中沒有工作或失去勞動能力的社會成員（如殘疾人）就醫(yī)，要給予更多的幫助，使弱勢群體同其他社會成員一樣，能夠得到享有健康的權利。今年，黨中央、國務院提出了“以工促農、以城帶鄉(xiāng)”的指導方針，以政府為主導的新型農村合作醫(yī)療是農村居民健康保障的重要途徑，從制度上保證了農民對公共衛(wèi)生產(chǎn)品的獲得。要讓這個制度順利推進，應當在制度上考慮城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的問題。應積極探索新型農村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的并軌與集中管理，實行統(tǒng)一管理機制、統(tǒng)一經(jīng)費管理、統(tǒng)一運作模式（在籌資渠道、報銷比例方面允許有差異），從而建立起一個突破地域界限、打破農村和城鎮(zhèn)居民身份、覆蓋全民的醫(yī)療保障體系?？傊?，我國醫(yī)療保障體系應該是：由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、靈活就業(yè)人員特殊醫(yī)療保險、弱勢群體醫(yī)療救助和農村新型合作醫(yī)療制度所構成的符合中國國情、具有中國特色的醫(yī)療保障網(wǎng)絡。在這個醫(yī)療保障網(wǎng)絡中，每一個社會成員都可以公平地享受到基本的醫(yī)療服務和保障。二、政策建議（一）加大政府對醫(yī)療服務領域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運行奠定基礎政府的資金投入主要體現(xiàn)在兩個方面，一是對醫(yī)療服務供方（醫(yī)院）的投入，二是對其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險、弱勢群體的醫(yī)療救助和農民新型合作醫(yī)療制度的投入。對醫(yī)院，政府應考慮增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況。在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都應當承擔相應的責任。對于職工基本醫(yī)療保險制度以外的其他醫(yī)療保險制度，各級政府有責任投入資金。我國社會保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業(yè)和個人等共同編制的社會保障安全網(wǎng)。對于農民合作醫(yī)療制度，各級政府也應該加大資金投入?！都涌旖⑿滦娃r村合作醫(yī)療制度的意見》已經(jīng)明確了政府出資的標準，關鍵問題是應切實履行職責。（二）“四改聯(lián)動”，創(chuàng)造醫(yī)療保障制度的良好環(huán)境近幾年來杭州市政府大力推行的醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、救助“四改聯(lián)動”，應當可以看作是社會醫(yī)療保障體系中的四個組成部分。只有“四改聯(lián)動”，才能保障整個醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務，維護人民群眾的健康。首先，政府對公立醫(yī)院或其他非營利性醫(yī)療機構正確定位，通過補償機制轉變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通領域環(huán)節(jié)中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。第三，調整好醫(yī)療保險供、需、保各方利益。第四，對弱勢群體實行醫(yī)療救助。只有這樣，才能實現(xiàn)“用比較低廉的費用，提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務的需求”的醫(yī)療制度改革目標。（三）加快醫(yī)療保障制度的立法步伐，為制度的推行提供法律保障醫(yī)療保險實行三方付費制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責任和行為十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進行立法。對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的籌資，要以法律手段保證，強化企業(yè)和單位的基金征繳力度，保證基金的足額到位。建議對新型農村合作醫(yī)療專門立法。雖然國家已把合作醫(yī)療寫入了《農業(yè)法》，衛(wèi)生部、財政部、農業(yè)部業(yè)聯(lián)合下發(fā)了《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》，但實際操作難度很大。因此，必須加快新型農村合作醫(yī)療制度的立法工作，把政府舉辦的新型農村合作醫(yī)療納入法制化軌道，從而將參加合作醫(yī)療作為公民履行法律義務的行為，牢固樹立起新型農村合作醫(yī)療的法制觀念，動員社會各方面力量支持和重視新型農村合作醫(yī)療，促進新型農村合作醫(yī)療的完善和鞏固。