[案例13]2000年7月9日4時40分，金川公司二礦區(qū)井下發(fā)生一起運礦卡車失火事故，死亡17人，重傷2人，直接經(jīng)濟損失188萬元。事故經(jīng)過：7月9日零點班接班后，9號車司機趙東芳下井與維修工修理9號車，凌晨1時多，經(jīng)試車仍不能正常運行。趙因無活可干便步行到1150計量室，遇見12號車司機王培元在拉完9車礦石之后因感冒頭暈在計量室休息。王培元得知趙東芳的車未修好，便將12號車借給趙東芳，這時約是凌晨2時。當(dāng)趙東芳拉完第7車礦石后，看到車上溫度表已達到170℃，便駕車到1138-1118水平的斜坡道岔口處熄火降溫不到10分鐘，大約凌晨4時40分再次啟動后，發(fā)現(xiàn)發(fā)動機右后腳下面著火，就取下車上的滅火器滅火，沒有滅掉，就跑到5號車范玉江處，兩個各拿了一個滅火器滅火（有一個滅火器是空的），但火還是滅不掉。趙東芳又跑到一工區(qū)找滅火器，一工區(qū)值班員許發(fā)禮說“滅火器是空的”。5時20分，許發(fā)禮在幫助滅火過程中，向礦調(diào)度室調(diào)度員夏學(xué)軍作廠電話匯報。趙隨后找了兩個水桶，與13號車司機劉永宏、5號車司機范玉江提水去滅火，因火勢很大，用水滅火也不起作用。趙東芳又跑到1118維修硐室內(nèi)找滅火器未找到，趙就讓同室內(nèi)的岳小軍向計量室打電話（但未打通），爾后趙又返回現(xiàn)場，試圖用鏟運機鏟斷水管用水滅火，但因鏟運機司機不在而未成。這時趙東芳看到巷道內(nèi)煙很濃，并感到頭痛無力，便摸著巷道走到了1150中段休息片刻后，乘罐車出井，約?時到地面，再沒有向有關(guān)部門報告情況。 卡車著火時，1118中段作業(yè)點共有施工人員59名。7月9日5時30分，臨夏二建六隊值班長孔有理在1118中段5號溜井焊鋼模時，發(fā)現(xiàn)有煙從溜井上面下來，就跑到6號道，待一會6號道也進來煙后，即組織人員往2號道有通風(fēng)井的地方跑。當(dāng)時有人提出硬沖1118-1138斜坡道，他就制止他們不要去，但仍有好多人不聽制止跑往1118-1138斜坡道，造成17人死亡，2人重傷。其余40人相繼撤離到FV1通風(fēng)井處而脫險。 請分析事故原因，并提出防范措施建議。 答案： 經(jīng)調(diào)查確認，這是一起由于12號運礦卡車油管接9存在滲漏現(xiàn)象，發(fā)動機工作時間長，排氣管溫度過高，經(jīng)長時間高溫烘烤，滲漏的油在啟動機周圍形成可燃氣體，再啟動時，因磁力開關(guān)觸點或啟動機搭線產(chǎn)生欠花點燃可燃氣體，燃燒中油箱油管內(nèi)壓力增大，形成斷裂，油料泄漏，遇明火燃燒后產(chǎn)生大量的有毒有害氣體（包括CO、SP2、NO2、NO、CO2、橡膠微細顆粒等），致使17人中毒窒息死亡、2人重傷的火災(zāi)事故。主要原因是： 1．井下運輸安全管理不嚴，車輛檢查維修質(zhì)量達不到安全要求，埋下火災(zāi)隱患。9號車司機趙東芳與12號車司機王培元違反規(guī)定私自換車，使12號車輛長時間連續(xù)工作，造成發(fā)動機周圍溫度過高，而且該車檢查、維修質(zhì)量差，油管接口滲油，因而埋下了火災(zāi)隱患。 2．司機操作不當(dāng)引發(fā)火災(zāi)，不立即報警延誤滅火時機。司機趙東芳，發(fā)現(xiàn)卡車顯示達到170℃的警戒溫度后，未按停車不熄火、用葉輪扇風(fēng)冷卻的規(guī)定操作，而是停車熄火，在溫度沒有降到安全界限的情況下再次啟動，因電欠花點燃可燃氣體，形成火災(zāi)。起火后，趙東芳沒有立即報告，在數(shù)次試圖滅火不成的情況下又離開現(xiàn)場出井，也沒有向任何部門報告，延誤了滅火的時機。 3．施工現(xiàn)場安全管理不到位，火災(zāi)發(fā)生時人員撤離無人指揮。掘一工區(qū)主管設(shè)備副主任王奇峰，違反拖車時設(shè)備主任必須到現(xiàn)場指揮的規(guī)定，在家中電話同意上一班值班班長安排當(dāng)班值班長干拖車的工作，事故發(fā)生時值班員不在現(xiàn)場，人員撤離工作無人指揮，致使一部分作業(yè)人員盲目進入災(zāi)區(qū)。 4．未按規(guī)定制定和實施礦井災(zāi)害預(yù)防和應(yīng)急計劃，防火安全措施不落實。現(xiàn)已查明，98年以后礦井沒有依法制定和實施過災(zāi)害預(yù)防和應(yīng)急計劃，防滅火安全措施達不到要求，并下巷道安全標(biāo)志設(shè)置不符合規(guī)定。火災(zāi)發(fā)生時，礦調(diào)度室沒有立即向公司調(diào)度報告，對事故的樸救和人員的撤離缺乏有效的指揮和調(diào)度，并下通訊聯(lián)絡(luò)不暢通，多處滅火器材不能使用，事故地點附近無消火栓和其他消防設(shè)施，地面消防車囚外部尺寸過大進不了井筒，待拆卸了梯子后才入井滅火。 5．外包工程施工隊，未依法對從業(yè)人員進行安全培訓(xùn)。承包工程的四個施工隊安全管理松懈，沒有嚴格按照礦山安全法規(guī)規(guī)定的時間和內(nèi)容對從業(yè)人員進行安全培訓(xùn)，從業(yè)人員安全素質(zhì)低，缺乏應(yīng)急和安全撤離等應(yīng)有的知識，部分作業(yè)人員因選擇了錯誤的避災(zāi)路線而傷亡。 6．金川公司領(lǐng)導(dǎo)對貫徹執(zhí)行黨和國家的安全生產(chǎn)方針和礦山安全法規(guī)重視不夠，對事故隱患的整改和查處力度不強，安全生產(chǎn)管理不嚴，也是造成這起事故的一個原因。 防范措施建議： 1．加強法制觀念，認真貫徹執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律法規(guī)，依法抓好企業(yè)的安全生產(chǎn)工作。 2．進一步落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，特別是各級領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制，真正把安全生產(chǎn)法規(guī)、制度、措施、規(guī)程等落實到每個基層和每個作業(yè)人員，形成有效預(yù)防事故的管理機制。 3．采取有效措施，進一步改善企業(yè)的安全生產(chǎn)條件，完善包括通風(fēng)系統(tǒng)、通訊系統(tǒng)和防滅火系統(tǒng)的合理性和安全性，配備必要的救護、急救裝備和器材，按規(guī)定設(shè)置礦山安全標(biāo)志，以增強抗御災(zāi)害和事故的能力。 4．要依法編制和實施以防止火災(zāi)事故為重點的礦山災(zāi)害預(yù)防和應(yīng)急計劃，及時檢查和治理事故隱患，防止火災(zāi)事故的再次發(fā)生，切實做好各類事故的防范工作。 5．加強對外包施工隊的安全生產(chǎn)管理工作。企業(yè)要對外包施工隊的安全資質(zhì)進行審查和從業(yè)人員上崗資格的清理整頓，安全資質(zhì)達不到要求的不準(zhǔn)承包工程；承包施工隊要嚴格執(zhí)行各項安全生產(chǎn)管理制度，依法培訓(xùn)作業(yè)人員，對安全管理松懈、存在重大事故隱患的要限期停產(chǎn)整頓，逾期達不到要求的要依法取消其承包資格，對達不到培訓(xùn)規(guī)定的作業(yè)人員不準(zhǔn)上崗作業(yè)。