文 |?Dr. Ming & Dr. KoK? ? Dr. Ming，簡單心理認(rèn)證咨詢師、督導(dǎo)師/「心理咨詢師培養(yǎng)計劃」授課老師/,簡單心理認(rèn)證咨詢師、督導(dǎo)師個案概念化(case conceptualization) 是咨詢師必須要學(xué)習(xí)掌握的一項(xiàng)專業(yè)技能。此技能有助于咨詢師對來訪者的問題進(jìn)行理解，對所獲取的信息做理論的假設(shè)，并加以有意義地綜合咨詢關(guān)系，進(jìn)而對來訪者的問題進(jìn)行概念化的評估與干預(yù)。 從理解假設(shè)到獲得信息的整合，以此作為選擇適當(dāng)?shù)母深A(yù)策略的基礎(chǔ)。咨詢師這些內(nèi)心的活動稱為 「概念化過程」 （安芹，2006）。許多學(xué)者的研究認(rèn)為個案概念化能提升臨床工作者的同理心與作評估干預(yù)的能力（Janet, et al.,?2005）。 Loganbill?＆?Stoltenberg(1983)?認(rèn)為個案概念化是咨詢師在晤談過程中，收集與來訪者相關(guān)的認(rèn)知、情緒、行為、人際等資訊，使其對個案的心理動力有較統(tǒng)整的了解，并依此訂定適切的治療目標(biāo)與計畫。 檢核向度有下列六個向度，分別是： 1.個案基本資料； 2.個案的自我觀點(diǎn)； 3.問題相關(guān)的歷史與背景； 4.人際型態(tài)； 5.環(huán)境因素； 6.人格動力。 賀孝銘（1999）則提出八個個案概念化向度的內(nèi)涵，其中前五個向度為 信息概念化 ，后三個向度為 推論概念化 （參見下圖）。 個案概念化八大向度 首先，信息概念化主要分為五類，分別是：個案主訴、個案問題演變、個案求助原因、問題相關(guān)因素，以及個案目前功能評估。其次，推論概念化則分為三類，分別為：問題判斷、形成咨詢計畫策略與預(yù)估咨詢計畫之實(shí)施。 筆者以賀孝銘（1999）的模式，分述說明個案概念化中的信息、推論概念化之意涵及事例。 一、信息概念化 1.個案主訴 這個部分主要是從個案主訴中客觀收集與整理相關(guān)訊息，其包含下列項(xiàng)目： 1）個案求助的主要問題： 個案來談常會伴隨多重問題前來，或是表面與深藏的問題是有所不同的。例如，生涯、家庭等。 2）個案對自己問題的看法： 例如，覺得自己會有現(xiàn)在的問題，都是父母造成的，跟自己一點(diǎn)關(guān)系也沒有。 3）個案所呈現(xiàn)各個問題間的關(guān)聯(lián)性與一致性： 例如，人類會有一定的行為模式，咨詢師也得以了解與預(yù)測個案在不同事件中的關(guān)連性與一致性。譬如說，個案主訴可能為生涯問題，但深究下去，或許可以發(fā)現(xiàn)，早期父母的高壓教養(yǎng)，將個案塑造成沒有個人自主性的人，也就是不管他遇到什么樣的事情，都自己無法做決定，得依靠他人建議來做決定。 4）希望處遇問題的先后順序： 例如，即便個案在不同問題上可能有一定的關(guān)聯(lián)性與一致性，但個案所面對的問題仍是有所輕重緩急的，不論是 外在的因素 ，還是 個案內(nèi)在的欲望 ，所以咨詢師可 先詢問個案的期望，再作進(jìn)一步的判斷。 2.個案問題的演變 此部分主要是收集個案問題的演變歷程，但不包括對其問題的推論，包含項(xiàng)目如下： 1）問題出現(xiàn)的時間、頻率、強(qiáng)度和持續(xù)度： 這對讓咨詢師對個案問題的緣由與概況有進(jìn)一步的了解。 2）問題的形成與發(fā)展： 例如，從早期父母互動關(guān)系或是依戀關(guān)系來了解問題的成因（依戀關(guān)系會有代間傳遞的現(xiàn)象）。 3）曾嘗試的解決方法與其結(jié)果： 可從中了解 個案習(xí)慣性的解決方法為何？ 這個方式是如何形成的？ 這是一個成功的例外經(jīng)驗(yàn)還是失敗的錯誤方法？ 4）問題對個案造成的影響： 可了解個案當(dāng)前的問題對他的 正負(fù)向影響 ，正向影響可能是從搖擺的生涯決定中，獲得喘息的空間。負(fù)向影響可能是造成親子關(guān)系間的緊張與沖突。 5）問題產(chǎn)生的附帶效益： 從系統(tǒng)觀而言，或許個案在生涯上的失功能是移轉(zhuǎn)父母爭吵的方式之一，所以也可觀察此問題對個案本身或整個家庭的附帶效益為何。 3.個案求助原因 從個案所呈現(xiàn)的訊息中作出有效判斷，此部分包含以下項(xiàng)目： 1）引發(fā)個案求助的原因： 如果是個案是主動前來，晤談動機(jī)就會比較高，反之，如果個案為非志愿個案，其晤談意愿相對就會比較低落，父母的涉入可能也會比較深。 2）希望達(dá)成的求助目標(biāo)： 這有助治療雙方了解個案的晤談期待，以及未來可能結(jié)案的評估指標(biāo)為何。 4.個案問題相關(guān)因素 對個案問題相關(guān)的背景變項(xiàng)之了解，其涵蓋項(xiàng)目分述如下： 1）個人背景屬性因素： 了解個案的性別、年齡、排行等，這些因素對個案的影響也是相當(dāng)大的。例如，Erikson的心理社會發(fā)展論認(rèn)為，不同年齡階段所需要克服的挑戰(zhàn)都有所不同，若未能順利克服挑戰(zhàn)，將會對未來產(chǎn)生負(fù)向影響。 2）生理因素： 個案的身心是相互影響的，所以也需要了解個案有無生理方面的疾患或顧慮。譬如，身形略胖的青少年，可能因同儕的嘲笑而對自己的外在會有自卑感。 3）人格因素： 譬如可從精神分析理論來探討個案的人格發(fā)展，以及對目前問題的影響為何。 4）認(rèn)知因素： 了解個案有無認(rèn)知扭曲的部分。 5）情感因素： 例如，個案有無可能透過工具性情緒來獲得其想要的結(jié)果，就像是個案透過戲劇化的哭鬧，免于父母對其生涯的過度關(guān)照。 6）行為因素： 個案目前的問題有無造成其不好的行為產(chǎn)生。例如，酗酒。 7）人際因素： 個案能否跟父母直接表達(dá)其內(nèi)在真正的看法。 8）環(huán)境因素： 例如家庭、學(xué)校、社區(qū)等脈絡(luò)，家庭可以了解整個家庭動力，個案在學(xué)校的適應(yīng)狀況，或是社區(qū)有無特別的文化因素來影響個案。 9）阻力與助力： 咨詢師可以評估在個案問題上，個案的阻力與助力為何？例如，家人的高壓控制可能是阻力，咨詢師的溫暖接納可能是助力。 5.個案目前的功能評估 從專業(yè)與客觀評估個案目前的心理功能（備注：宜由精神科醫(yī)師與領(lǐng)有專業(yè)證照之心理師來做專業(yè)衡艦）。 1）整體的心理、社會及職業(yè)狀況之評估： 譬如以生理-心理-社會模式（biopsychosocial model）來評估個案整體之狀況。 2）精神異常、人格異?；蛐闹前l(fā)展障礙之評估： 例如被專業(yè)診斷為邊緣性人格的個案，會有不穩(wěn)定與緊張的人際關(guān)系，當(dāng)被他人所拒絕時，可能會經(jīng)常做一些自我傷害的事情。 3）心智功能受醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)及藥物使用影響之評估： 需適度了解精神藥物學(xué)與服用精神藥物的副作用。 二、推論概念化 1.個案問題判斷 這個部分主要是咨詢師對個案問題的假設(shè)、診斷，以及所作為判斷依據(jù)的理論取向。 在實(shí)務(wù)工作上，理論上要先以DSM-5評估個案的精神狀況， 如有精神疾患的可能性，還是先鼓勵個案就醫(yī)為主，再視醫(yī)囑進(jìn)行后續(xù)的心理咨詢 ，這是比較保守的做法。個案的精神疾患得以排除后，就可上述訊息對個案問題作相關(guān)的假設(shè)與診斷。 例如，個案因早期父母的高壓控制，導(dǎo)致自我概念與自尊較低，進(jìn)而影響其對自己未來生涯負(fù)責(zé)，會以不斷轉(zhuǎn)換工作來作為逃避的喘息空間。 2.形成咨詢計畫策略 在形成咨詢計畫之前，要先考量個案晤談的時程，亦即個案愿意來談的次數(shù)。如果沒有次數(shù)限制當(dāng)然可作長期心理動力與人格的咨詢計畫。咨詢師可依個案來談問題的緊急性與個案愿意來談的次數(shù)等，來制定咨詢計畫。 如以上述例子，個案沒有長期晤談的意愿，或許咨詢師可先引領(lǐng)個案探索自己的生涯興趣、該工作所需具備的能力、目前市場趨勢等來協(xié)助個案做生涯決定。 3.預(yù)估咨詢計畫之實(shí)施 評估個案在實(shí)行咨詢計畫時，可能會有的進(jìn)展、助力、阻力與預(yù)期的結(jié)果等。 例如，個案在咨詢師的鼓勵與協(xié)助個案探討生涯可能性之后，個案會愿意依其生涯興趣來做工作的選擇，而不是再以符合父母期待來選擇工作，這時咨詢師在此歷程的接納、陪伴與鼓勵將會是個案的一大阻力，反之，父母對個案的高壓控制則是一大阻力。預(yù)期的結(jié)果則是，個案需要在自己生涯興趣與父母期待之間來回擺蕩、妥協(xié)，再去做生涯決定。 參考書目 安芹(2006)。個案概念化在心理咨詢中的應(yīng)用, 中國心理衛(wèi)生雜志 ,20 (2), 133-135. 賀孝銘（2001）。咨詢員個案概念化之能力結(jié)構(gòu)與評量表之編制研究。 彰化師大輔導(dǎo)學(xué)報 ，22，193-230. Falvey, J. E., Bray, T. E., & Hebert, D. J. (2005). Case Conceptualization and Treatment Planning: Investigation of Problem-Solving and Clinical Judgment. Journal of Mental Health Counseling , 27(4), 348-372. Loganbill, C., & Stoltenberg, C. (1983). The case conceptualization format: A training device for practicum. ?Counselor Education and Supervision , 22 (3), 235-241.