【本節(jié)主題】 如何處理實踐中的問題【本節(jié)簡介】 本節(jié)課將針對咨詢實踐中常見的問題做一些探討，包括咨詢室應該怎么布置？來訪者如果在咨詢時間外聯(lián)系咨詢師要怎么處理？如果遇到有自殺傾向的來訪者又該如何應對？以及如果來訪者給咨詢師送禮該不該收等等，這些都是咨詢師在咨詢過程中難免會遇到，同時又很棘手的問題，而本節(jié)課將會告訴你如何更好地應對它們?！灸銓⒙牭健俊舅伎甲鳂I(yè)】 聽完這八節(jié)課，你最大的收獲是什么？你還有些什么樣的困惑？對于心理動力學治療，你還想要繼續(xù)學習的是什么呢？ 1大家好，我是舒幼娥，很高興和大家一起讀《心理動力學心理治療簡明指南》這本書。上一節(jié)我們一起了解了，在心理動力學治療中如何結束治療，在這里我跟大家一起回顧一下。首先是怎樣判斷一段治療可以結束了呢，通常在達成以下三個目標的時候，咨詢師和來訪者就可以協(xié)商，進入治療的階段：1)來訪者最初來治療時，伴隨著的強烈情緒，或者是困擾他們的癥狀，得到了非常大的緩解；2)來訪者能夠深入的理解自己性格中的移情和防御；3)來訪者展現(xiàn)了對自己心智運作的詳細的理解，并且開始能夠用自我探究去解決困擾。然后，在結束階段，咨詢師和來訪者還需要完成4個主要任務：1）處理結束階段的失望；2）處理分離的議題；3）回顧治療，總結收獲與成長；4）協(xié)助來訪者練習如何成為自己的咨詢師。這些是我們上節(jié)課的主要內(nèi)容。那么這節(jié)課，我們將進入到本書的最后一章，關于如何處理一些實踐中的問題。所有的心理咨詢師在心理動力學治療當中，都會面臨許多實踐方面的問題，特別是對于新手的咨詢師來說，常常感覺不知道要怎么去處理它。比如，從咨詢室的布置和環(huán)境，咨詢費用的處理，咨詢時間之外的聯(lián)系這些比較基礎的問題，到跟自殺相關的主題和是否接受禮物等等。所以今天這一節(jié)課，我們就來說一說，當面臨這些問題時，要怎么去處理。2 首先我們來說說咨詢室的布置和環(huán)境。那么關于咨詢室的布置呢，一般來說，最好是簡單而舒適，既不要空空蕩蕩，也不要讓咨詢師的私人生活過多的充斥其中，最好避免展示咨詢師家人的照片。因為來訪者的移情，常常會涉及對咨詢師家庭的想法，包括咨詢師的父母、配偶和孩子，關于這些人物具體真實的信息，會成為一種障礙，阻礙了來訪者對咨詢師生活部分的幻想，阻礙了來訪者的內(nèi)在的投射。鑒于這種考量，所以也最好不要在自己住的房子里，開辟房間來作為咨詢室。另外即使是在家里進行的網(wǎng)絡視頻咨詢，也要注意保持背景的干凈，不要出現(xiàn)家里的擺設、飾品之類的。然后，咨詢室的燈光要夠亮，但不能刺眼。一間燈光昏暗的房間，會讓來訪者感覺到誘惑性，而燈光過于亮的房間則會讓人感覺了無生氣。最后，還應該為來訪者和咨詢師，都準備舒適的椅子，椅子的擺放距離既要能夠提供親密感，又不具有侵入性。以及咨詢師最好在固定的咨詢室見來訪者，并坐固定的椅子，這樣會給來訪者一種穩(wěn)定和安全的感覺。3 好，說完咨詢室的環(huán)境布置，我們再來談談咨詢費用的相關事項。許多人，包括來訪者和咨詢師，都會對錢都感到?jīng)_突，而且這些沖突會進入到心理咨詢的素材當中。因為金錢常常跟許多問題有關，包括依賴、情感供給、愧疚感，貪婪、剝奪，以及覺得自己應該得到的利益等等，都有關系。所以，心理咨詢師應該直接而清楚地跟來訪者討論與費用有關的問題。通常動力學的心理治療都是在每周固定的時間，按固定的頻率來進行的，連續(xù)的長程咨詢的來訪者，有時候會被看作是租用咨詢師的日程時段，因此總的來說，如果錯過了預約，是要為此付費的。這是一種最為中立和從根本上包含尊重的立場。為什么這么說呢？試想一下，如果你作為咨詢師，你為來訪者留出時間，但他常常錯過而且不付費，你在心里是不是會生氣，認為他不尊重你、浪費你的時間？所以，從長遠上來說，不讓來訪者為錯過的預約付費，是損害咨詢關系的。有時候咨詢師也會采取另一種立場，就是從道義上判斷，來訪者的缺席是否有正當?shù)睦碛?，在這種情況下，假如只是一次缺席，往往被視為是值得原諒的，是不用付費的，但事實上這也是咨詢師主動做出了經(jīng)濟上的犧牲。如果來訪者因為錯過時段付費而生氣，那么接下來就有了一個探索憤怒動力的機會，以及探索，比如，為什么來訪者覺得，咨詢師應當為他們生活中的危機情況承擔責任，以及承受損失？為什么一旦咨詢師有需要的時候，他就會那么生氣。通常咨詢師每年或者是每幾年，都會和來訪者一起重新評價，他們給來訪者設置的費用。在有些時候，咨詢師會根據(jù)生活物價的升高而調(diào)整費用，以及某些來訪者可能開始付了相對低的費用，后面也會根據(jù)他們的財務狀況的許可上調(diào)。享受低價的來訪者，常常會感到被當做嬰兒對待，以及覺得自己很特別，而付低費用的來訪者，也可能感覺到，有義務在其他的方面照顧咨詢師，比如，不對咨詢師生氣，那這些感覺也必須由咨詢師以解釋的方式加以處理。咨詢師處理費用的方式，需要在評估結束后進行，咨詢開始之前，就與來訪者討論清楚。假如咨詢師的規(guī)則是認為治療的時間是出租的時段，那么來訪者需要得到一個解釋，說明為什么他要為沒有出席的咨詢時間來付費。因為是出租時段，咨詢師給的是整租，而不是零散的租價，這讓咨詢師可以從整體上，把咨詢的價格調(diào)整到低一些。4 另外，在實踐當中，還有一個讓很多咨詢師深感困擾的問題，就是來訪者在咨詢時間外的聯(lián)系。當來訪者在兩次預約時間之間，給咨詢師打電話或者發(fā)短信的話，總的原則是要接電話，或者是及時回復，仔細的傾聽，重點是要保持簡短，應該避免在電話里做解釋。同時要在下一次會面時，探索打電話的原因和做出解釋。探索包括，為什么來訪者在那個時候給咨詢師電話？他的期待是什么？在他的心里面，咨詢師是隨時在為他待命的嗎？他和別人的關系模式是怎么樣的呢……等等。以及咨詢師需要明明白白地告知來訪者，心理咨詢不是急診，咨詢師做不了救急的工作。咨詢師心里必須清楚，溝通和探索，要有意的限制在排入日程的預約里，除非出現(xiàn)了緊急情況。緊急情況包括，來訪者有傷害自己或者是傷害別人的行為，或者是嚴重的急性病，在這些緊急的狀況中，重要的就是直接而快速地處理問題，可能的選擇包括報警、聯(lián)系家屬，或者是轉介到醫(yī)院。任何對來訪者打電話可能的解釋，都應該放到后面的咨詢中，當來訪者比較冷靜的時候給出。5 接下來，我們再來談談，對于有自殺傾向的來訪者的處理。對潛在的自殺行動的評估，和對自殺嘗試的預防，是在咨詢師的整個職業(yè)生涯中，都非常重要的議題。在這里，我會跟大家說說，處理這類問題的一些基本原則。 首先，當來訪者談到自殺時，咨詢師都要嚴肅對待。除了建議要聯(lián)合藥物治療之外，咨詢師要問非常細節(jié)、具體的問題，來澄清來訪者所表達的含義。比如，你對自殺有什么幻想？有什么具體的想法？你要如何自殺，是想上吊，喝毒藥，還是跳樓？其次，咨詢師要知道來訪者是否嘗試過自殺。再次，我們要了解來訪者是否有自殺的家族史，也就是他的父母、兄弟姐們等親戚，是否有過自殺行為，如果有，則會增加自殺風險。另一個風險因素是，如果來訪者有物質(zhì)濫用的問題，比如酗酒、吸毒，那么也會增加自殺風險。還有一種情況是，病人的處境讓他感到羞恥、尷尬，那么也會增加自殺風險。所以，咨詢師要試著理解如何評估風險因素，再根據(jù)不同的評估予以回應。咨詢師如果做了評估之后，覺得來訪者狀態(tài)雖然還不錯，但是來訪者做了自殺嘗試，特別是咨詢師跟他（她）談論后，他（她）再次做了自殺嘗試，那么咨詢師可以這樣跟來訪者談論：“我不知道如何與你工作，你好像無法控制想要自殺的沖動，這讓我只能把注意力放在如何讓你不要死掉上面，而沒法跟你有深入的工作”。所以，并不是說，只要碰到這樣的問題，就立刻停止咨詢的工作，有時候需要停止，但通常也可以找到方法，繼續(xù)與來訪者工作，這時候比較好的方法是去找督導師、同事討論，找尋解決問題的辦法。在這里再強調(diào)一點，當咨詢師初次接待來訪者的時候，咨詢師要跟來訪者講清楚，“你在這里說的都是隱私，但如果我擔心，你有自殺或傷害別人的行為時，我要跟你的家人談論。”這就制定了一個治療框架，咨詢師會尊重來訪者的隱私，但保密原則有例外，例外就是來訪者有自傷或傷人的傾向的時候。最后，咨詢師還需要根據(jù)前面的評估，看來訪者是否需要住院治療。心理咨詢師通常是不希望來訪者住院的，但如果覺得來訪者病情嚴重，也要給予這樣的建議，以保證他們不被自己傷害。6 好，講完自殺的問題，最后，我們再來講講關于禮物的問題。在咨詢過程中，咨詢師是否應該接受來訪者的禮物，也是一個很棘手的問題。大家知道，我們中國是禮儀之邦，禮物可能會出現(xiàn)在每一項實踐的工作當中，而我們咨詢的原則是不接受禮物，但是要探索來訪者送禮物的背后，有怎么樣的愿望和幻想？比如，問問他是在什么時候、什么情況下想到送咨詢師禮物的？他希望咨詢師收到禮物后的感覺是怎么樣的？他有些什么擔心嗎等等。有的時候，當咨詢師跟比較脆弱的來訪者工作時，拒絕一份禮物，會讓他們遭受非常大的自尊的打擊。碰到這樣的個案時，非常需要明智的臨床判斷，就是說，要根據(jù)情況來決定是否收禮物。所以這樣說來，咨詢師也可以接受一份禮物，尤其是，假如對禮物意義的理解和解釋，成為咨詢的一部分時。當然，如果來訪者要送一份昂貴的禮物，咨詢師還是應該拒絕，因為在倫理上，200塊以上的禮物是不能收下的。在咨詢當中，禮物是一個維持界限的常見的例子，總的來說，咨詢師的選擇，目的是讓來訪者能夠表達出最為豐富的情感，不要抑制來訪者的聯(lián)想。舉個例子，有位中年女性來訪者，經(jīng)常在咨詢室里控訴她周圍的人剝削她。有一天，她跟咨詢師說，她想要在她的遺產(chǎn)繼承人里面，加上咨詢師的名字，以表達她對咨詢師的感激。咨詢師邀請來訪者想一想，她為什么要以這種方式表達感激？然后指出，要是咨詢師接受了她的這份饋贈，她是不是就會在心里覺得，咨詢師可能會盼著她早點死呢？似乎她在用這樣的方式，把咨詢師放到了一個對她不利的位置上?？偠灾?，禮物也可以像其他所有材料一樣，變成我們探索、詮釋來訪者的載體。7 當然，實踐中的問題不勝枚舉，遠不止于我上面所說的這幾個方面，但在這些各式各樣的實踐問題中，其實是有一些普遍的處理方式和原則，可供我們參考的。首先，在一個可能影響來訪者，或者是影響他的家屬的危機事件中，比如，一個暴力的來訪者，或者是即將發(fā)生的兒童虐待，咨詢師要盡力阻止危險發(fā)生。類似的是，如果咨詢師發(fā)現(xiàn)來訪者有軀體方面的一些困擾，也要推薦他去醫(yī)院治療，然后再處理來訪者如何尋求照顧，或者是避免照顧，以及來訪者對于咨詢師的推薦作何感想的問題。咨詢師行動不行動還不是關鍵的，關鍵的是，探索來訪者以什么樣的方式，以及為什么以這樣的方式，來促使咨詢師行動。總的來說，在處理了一個現(xiàn)實中的問題之后，咨詢師一定要記住這個問題，并且要在咨詢中，觀察和探索這個問題所產(chǎn)生的影響。無論是來訪者行動或者是不行動，我們都要探索這個意義。咨詢師需要對來訪者呈現(xiàn)出關心的態(tài)度，同時要促進來訪者的自主性，而不使其陷入危險。咨詢師需要把咨詢的總體目標銘記于心，就是允許來訪者以不斷加深的方式，探索其情感幻想和行為，無論是在緊急事件期間，還是在這之后，這一目標，都能為處理絕大部分的實踐問題，提供指導原則?？偠灾褪?，創(chuàng)造安全的氛圍，擴大探索的空間。那么到這里，我們這本書的解讀就結束了。如果你沒有接受過心理咨詢，也沒有提供過心理咨詢，那我猜想，你對于心理動力學的咨詢，還是感覺非常的混沌和混亂的。這不是你學習能力的問題，也不是我講解的問題哈，而是缺乏實踐的問題。心理動力學咨詢的學習，一定是要在有一定的咨詢經(jīng)驗之后，比如，你已經(jīng)做了很多個案，感受到里面有許多令你捉摸不透、想不清楚的部分；或者說感覺你深入不下去，帶著這些疑惑去接受了心理動力學的督導，在這個過程中，再結合理論學習，就比較容易取得更多的進步了。心理動力學的咨詢是非常深入、有趣的過程，我在這條路上走了近20年，依然會不斷地有許多新的學習、新的發(fā)現(xiàn)。非常希望你能夠加入這個流派的深入學習中，期待在以后跟你再相遇。好，那我們今天的思考題是：聽完這八節(jié)課，你最大的收獲是什么？你還有些什么樣的困惑？對于心理動力學治療，你還想要繼續(xù)學習的是什么呢？歡迎留言給我，也很感謝你認真聽我講完8節(jié)課。再見！【領讀心理咨詢師】：舒幼娥