案例----擺蕩中前進(jìn)的男人 1、 順產(chǎn)、母乳到時(shí)7-8月，媽媽上班，白天保姆帶，換過(guò)2次保姆，父母忽略，2-3歲一個(gè)睡，很怕黑，覺(jué)得有鬼，咬著袖口睡覺(jué)，經(jīng)常醒來(lái)發(fā)現(xiàn)家里黑黑的，沒(méi)人，常害怕。3歲在縣城，4歲開(kāi)始輪流在爺爺奶奶外公外婆家撫養(yǎng)，小學(xué)換過(guò)4所學(xué)校。媽媽是公職人員，能干，爸爸做生意，初二才和父母接觸得多點(diǎn)，外婆嚴(yán)歷，每周打來(lái)訪，因瑣事指責(zé)來(lái)訪，來(lái)訪覺(jué)得很恐怖，在神像面前祈求爸爸早點(diǎn)來(lái)接他。奶奶縱容，溺愛(ài)，爺爺脾氣暴躁。媽媽忙，很少幫他，爸爸喝酒，脾氣差，小時(shí)候覺(jué)得爸爸是慈父，青春期沖突大，現(xiàn)在和父親常發(fā)生矛盾，媽媽激發(fā)他708分情緒，父親激發(fā)200%矛盾。 2、 小時(shí)候討人喜歡，能說(shuō)會(huì)道，父母總是失信讓他失望，記憶中爸爸會(huì)陪他聊天，陪他玩。 3、 初一開(kāi)始手淫，一天有幾次，初二轉(zhuǎn)回和父母住，但媽媽喜歡在外面玩，父母經(jīng)常吵架，父親喝酒一周2-3天都喝多了，會(huì)入侵他的邊界，如不敲門就進(jìn)來(lái)，翻他的東西。初2開(kāi)始玩游戲，花錢多，初三第一次去夜店購(gòu)買性服務(wù)。高中結(jié)交老外，上酒吧，喜歡音樂(lè)。高一交了第一個(gè)女朋友，比他大4歲，發(fā)現(xiàn)對(duì)方和男生曖昧分手，感覺(jué)整個(gè)世界崩塌，一年多才走出來(lái)。高二組建樂(lè)隊(duì)，開(kāi)始吸大麻，和很多女生有性關(guān)系，還很自信，高三交了一個(gè)女友，比他大3、4歲，關(guān)系粘。大一下期發(fā)現(xiàn)女友劈腿，對(duì)方比較有勢(shì)利，擔(dān)心自己會(huì)被報(bào)復(fù)，感覺(jué)自己被監(jiān)視了，要被迫害，一個(gè)月后出現(xiàn)幻聽(tīng)。診斷“成癮物質(zhì)引起的精神和行為障礙”，吃藥覺(jué)得痛苦，嘗試用水果刀剖腹自殺。因用藥長(zhǎng)胖，變丑，內(nèi)心自卑。陸續(xù)用藥到17年斷藥。 4、 每份工作只做7-8月，覺(jué)得工作沒(méi)意思。18年夏天旅游認(rèn)識(shí)前女友，前女友也有抑郁問(wèn)題，是平臺(tái)兼職咨詢師，1個(gè)月后確定戀愛(ài)關(guān)系，并同居，同住的還有女友的弟弟。這段時(shí)間他很幸福，對(duì)未來(lái)充滿信心。前女友人緣好內(nèi)陸吃醋發(fā)病，感覺(jué)有鬼在體內(nèi)和他說(shuō)話，能知道他的想法，要害他，喉嚨感覺(jué)要被割開(kāi)，很痛，割開(kāi)的喉嚨有一個(gè)小舌頭在說(shuō)話，說(shuō)他或身邊人得了癌癥，只要呼吸鬼就會(huì)說(shuō)話，憋氣，感覺(jué)心臟要爆開(kāi)，心臟會(huì)很痛，很恐怖，感覺(jué)到心在滴血。覺(jué)得世界末日要來(lái)了。19年6月分手，現(xiàn)在還是朋友，偶爾聯(lián)系。覺(jué)得分手和媽媽有關(guān)，就和媽媽大吵，被媽媽送到醫(yī)院，診斷如前。 5、 覺(jué)得自己破碎，坐立不安，只有吸大麻，性，才會(huì)緩解焦慮，最頻繁時(shí)3天購(gòu)買一次性服務(wù)，欠幾萬(wàn)信用卡，曾經(jīng)吸大麻被抓后就沒(méi)吸了。 6、 父親酒精濫用成癮，太爺爺年輕時(shí)抽鴉片。婆婆，姨是雙相。 ? ? ? 根據(jù)信息猜測(cè)，考慮診斷：強(qiáng)迫癥，邊緣型人格障礙，成人ADHD待除外。 問(wèn)診稍微有點(diǎn)流水賬，注意鑒別以上疾病。 僅從字面看完全符合：精神分裂癥 ? ? 考慮邊緣共病雙相二型 ? ? ? 軸一考慮有雙相，沖動(dòng)控制問(wèn)題（強(qiáng)迫性行為障礙），物質(zhì)使用及所致障礙。軸二考慮邊緣 ? ? ? 性行為有可能是BPD造成的，要訪談 ? ? ? 嗯，BPD和雙相都可以繼發(fā)反復(fù)性行為，不過(guò)這個(gè)患者成癮相關(guān)問(wèn)題較突出，如果上升為主要臨床相，也可以診斷。從癥狀上不太好區(qū)分是邊緣導(dǎo)致的性行為問(wèn)題，還是本身有沖動(dòng)控制問(wèn)題，不過(guò)從家族史看成癮問(wèn)題或沖動(dòng)控制問(wèn)題也挺突出的 ? ? ? 太動(dòng)蕩的童年 頻繁的換學(xué)校 不穩(wěn)定的監(jiān)護(hù) 邊緣精神動(dòng)力 父系沖動(dòng)成癮 母系強(qiáng)勢(shì)強(qiáng)迫 案例呈現(xiàn)癥狀 基底節(jié)綜合癥 軸一為強(qiáng)迫癥 軸二邊緣人格 ? ? ? 從案例中獲得的信息有共病，有邊緣，強(qiáng)迫，有精神癥狀，可否首先考慮要用藥，消除精神癥狀，然后再解決邊緣中出現(xiàn)的4個(gè)不穩(wěn)定，另需要做家庭的心理的心理輔導(dǎo)，有遺傳因素，要讓家里面認(rèn)識(shí)這個(gè)疾病，接受它，可能效果會(huì)好一點(diǎn)。 ? ? ? 動(dòng)力學(xué)模式更傾向BPD，性行為和吸毒行為都可能繼發(fā)于BPD，只是他選擇的行為方式具有父系的遺傳或者習(xí)得。一元論的話考慮BPD，吸毒癥狀典型可以考慮共病，但要排除雙相。 ? ? ? 基本信息： 姓名：某某? ? ? 性別：男? ? ? 年齡：30歲? ? ? ? 婚姻：未婚? ? 職業(yè)：無(wú)業(yè)人員? ? ? ? 籍貫：本地人? 入院時(shí)間：2020年5月19日 主訴: 自言自語(yǔ)，疑被害4+年，復(fù)發(fā)1+月。 現(xiàn)病史：4+年前患者無(wú)明原因出現(xiàn)自言自語(yǔ)，內(nèi)容雜亂不清，堅(jiān)信周圍有人整他、害他，無(wú)緣無(wú)故時(shí)而哭鬧，時(shí)而大笑，表現(xiàn)為喜怒無(wú)常，曾在成都市某精神病醫(yī)院住院，診斷為："精神分裂癥"；予以利培酮片1mg bid、 鹽酸苯海索片2mg bid、氯硝西泮片2mg qn 、丙戊酸鎂緩釋片1片bid并結(jié)合MECT治療，住院治療半年后好轉(zhuǎn)出院。院外能正常打理自己的日常生活事務(wù)，但無(wú)法獨(dú)立進(jìn)行工作；1+年前，患者因未堅(jiān)持服藥，病情復(fù)發(fā)，表現(xiàn)易激惹，未滿足其無(wú)理要求就發(fā)脾氣，行為沖動(dòng)，毀物等，家人將患者送到當(dāng)?shù)啬尘癫♂t(yī)院住院治療1年，診斷及用藥不詳，病情緩解出院。出院后到成都做保安工作，工作期間未堅(jiān)持服用藥物。1+月余前患者病情復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為在家自言自語(yǔ)，將自己的被子無(wú)故往窗外扔，把手機(jī)多次摔砸在地，家人勸說(shuō)不聽(tīng)，白天大部分時(shí)間在外活動(dòng)，能自行回家，夜間睡眠差，時(shí)有通宵不眠。因家人無(wú)法管理，并為進(jìn)一步治療，于2020年5月19日由派出所協(xié)助家人及送至我院門診以“精神分裂癥”收入我科。 患病以來(lái)飲食一般，睡眠較差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。近一月來(lái)患者無(wú)發(fā)熱、昏迷、抽搐；無(wú)持續(xù)性心情悶悶不樂(lè)及消極厭世或精力充沛、言行增大；有出走及沖動(dòng)毀物行為。 既往史：闌尾炎手術(shù)史； 病前性格：固執(zhí)、暴躁、敏感、多疑。 個(gè)人史：生育于本地，足月順產(chǎn)，三兄妹，排行老三，適齡上學(xué)，大專畢業(yè)，成績(jī)一般。從小脾氣暴躁，在校讀書(shū)時(shí)經(jīng)常打架斗毆，吸煙、不服從學(xué)校管理；9歲時(shí)父母離異隨父親生活，父親脾氣暴躁，家庭經(jīng)濟(jì)優(yōu)越；5年前有吸冰毒史，4年前戒毒所戒毒；吸煙每天約4-5包。 家族史：家族中無(wú)精神病性障礙、人格障礙及癲癇病例，無(wú)精神活性物質(zhì)依賴者，無(wú)精神發(fā)育遲滯者，無(wú)自殺者，無(wú)近親婚配，否認(rèn)遺傳及傳染病家族史。 體格檢查：無(wú)陽(yáng)性體征。 輔助檢查：肝腎功、血常規(guī)、心肌酶譜、傳染性標(biāo)志物、頭顱CT無(wú)特殊。 精神檢查：患者意識(shí)清楚，定向力準(zhǔn)確，接觸被動(dòng)，交流切題，未引出幻覺(jué)、妄想，陣性情緒不穩(wěn)，要求多，未滿足其要求時(shí)易憤怒，行為沖動(dòng)，威脅醫(yī)務(wù)人員，砸東西，毀壞辦公用品，事后無(wú)內(nèi)疚感，針對(duì)家人表現(xiàn)尤為明顯。智力正常，無(wú)自知力。 初步診斷：精神分裂癥。 用藥情況：給予利培酮口崩片2㎎bid、喹硫平片100㎎bid、丙戊酸鈉片、阿普唑侖片㎎qn治療，行MECT 6次。 目前情況：性格固執(zhí)，未滿足其要求時(shí)易激惹、毀物。 討論目的：1、進(jìn)一步明確診斷；2、指導(dǎo)治療方案；3、是否考慮為人格障礙？精神活性物質(zhì)所致精神障礙？4、為更好的幫助患者恢復(fù)社會(huì)功能。 網(wǎng)上案例個(gè)人診斷低功能邊緣性人格障礙，共病精神活性物質(zhì)〈大麻）所致精神病障礙，應(yīng)警惕雙相障礙，怎么有強(qiáng)迫癥？沖動(dòng)控制問(wèn)題應(yīng)歸入邊緣表現(xiàn) 低功能邊緣個(gè)人理解，1強(qiáng)烈的沖動(dòng)及自殺等，2精神病癥狀，3無(wú)治療動(dòng)機(jī)，4明顯的遺傳特征，治療以生物治療為主，在上述癥狀控制后作DBT，一般預(yù)后較差1.精神分裂癥。2.人格障礙（偏執(zhí)，反社會(huì)）。美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)濫用毒品超過(guò)一個(gè)月還有精神癥狀與毒品無(wú)關(guān)，ICD是半年，中國(guó)專家共識(shí)是3個(gè)月。? ? ? 首先感謝王海燕老師提供了一個(gè)非常好的督導(dǎo) 查房病例。就像楊主任說(shuō)的既是一個(gè)有趣的案例，同時(shí)對(duì)我們精神科醫(yī)生來(lái)講也是疑難病例或難治性病例，既可以表現(xiàn)為診斷上的困難或爭(zhēng)議，也表現(xiàn)為治療效果的不佳，都會(huì)讓我們產(chǎn)生心理上的挫敗感。通過(guò)督導(dǎo)查房，就是為了解決上述問(wèn)題給我們帶來(lái)的困擾。一、個(gè)案摡念化。1.從縱向來(lái)看，精神分裂癥的主診斷應(yīng)該沒(méi)有太大的爭(zhēng)議。以被害妄想，易激惹，行為異常，沖動(dòng)毀物為主要臨床相。既往住院治療似乎達(dá)到了“顯進(jìn)”療效，但前兩次住院時(shí)間分別為半年，一年，個(gè)人推斷治療效果也只能達(dá)到進(jìn)步，出院后社會(huì)功能有一些恢復(fù)，只能從事簡(jiǎn)單的工作如當(dāng)保安等等。對(duì)長(zhǎng)期服藥治療的依從性差，導(dǎo)致病情反復(fù)遷延。2.本次住院主要以激越為主，情緒不穩(wěn)，對(duì)環(huán)境產(chǎn)生攻擊性。3.患者的病史提供有反社會(huì)人格障礙的表現(xiàn)。那是否共病人格障礙的診斷，如果說(shuō)精神分裂癥能解釋患者百分九十癥狀，則不建議診斷共病。而該患者人格障礙的癥狀突出，甚至已經(jīng)成為了當(dāng)前的主要臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為未滿足其無(wú)理要求時(shí)情緒不怨，有反復(fù)的攻擊沖動(dòng)行為。這可以理解為目前患者激越的表現(xiàn)實(shí)質(zhì)上就是病人潛在的人格病理表現(xiàn)，精神分裂癥只能部分解釋當(dāng)前的癥狀，所以第二診斷為：反社會(huì)人格障礙，系共病。4.是否考慮毒品所致精神障礙，前面宋輝主任已闡述的很清楚，一般不再吸毒半年以上，仍存在精神癥狀的不考慮毒品問(wèn)題。 二、治療上，生物性：既往使用利培酮有效，建議足量足療程，劑量可逐漸滴定到6～8㎎／日.可以合并情緒穩(wěn)定劑，苯二氮卓類藥物。如無(wú)效換用氯氮平，按難治性精分處理。物理治療，MECT可以由6次增加到10次左右。心理治療，要明確患者依從性差的原因，加強(qiáng)精神分裂癥的健康教育；重點(diǎn)是針對(duì)人格障礙進(jìn)行針對(duì)性的心理治療，可選DBT。 三、預(yù)后評(píng)估，該患者估計(jì)預(yù)后差，一個(gè)最主要的原因就是患者的人格結(jié)構(gòu)／特點(diǎn)會(huì)嚴(yán)重影響到精神科治療的效果，特別是嚴(yán)重的人格問(wèn)題／障礙，凣乎可以說(shuō)是決定了后續(xù)的治療效果的好壞。 ? ? ? 以上是個(gè)人的一點(diǎn)看法，希望大家一起探討學(xué)習(xí)，并請(qǐng)楊主任督導(dǎo)！ 大專畢業(yè)，日常生活能自理，無(wú)法獨(dú)立工作，很奇怪。單純精神分裂癥很少干不了工作。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有問(wèn)題。沖動(dòng)控制問(wèn)題也很突出。 @楊昆? (綿陽(yáng)三醫(yī)院)?這個(gè)病人比較有意思，首次住院的臨床表現(xiàn)診斷精神分裂癥，多巴胺功能失調(diào)，但第二次及本次住院都是在未服藥的情況下發(fā)病，但是病理模式主要表現(xiàn)為情緒的不穩(wěn)定，行為不穩(wěn)定，好像沒(méi)有精神病性癥狀，結(jié)合患者成長(zhǎng)史及心理動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)，這個(gè)患者生物因素重，從小父母離異，安全依戀關(guān)系差，父親脾氣暴躁，成長(zhǎng)環(huán)境容易造成患者自我的不穩(wěn)定，不排除有邊緣型人格障礙可能，患者愛(ài)沖動(dòng)也有遺傳父親脾氣暴躁的生物因素，患者吸毒也可能是行為不穩(wěn)定的表現(xiàn)，但需進(jìn)一步評(píng)估患者人際關(guān)系，安全依戀關(guān)系，需與反社會(huì)型人格障礙相鑒別，診斷的話考慮1.精神分裂癥2.邊緣型人格障礙，治療上1.生物方面，喹硫平加量，情緒穩(wěn)定劑加量，加上MECT治療。2.心理方面，予以DBT治療3.社會(huì)方面，需要與家屬建立治療聯(lián)盟，讓患者獲得家屬的支持。這些從字面上確實(shí)可以理解為精神病性癥狀。然而整個(gè)心臟痛的描述大致符合急性焦慮發(fā)作特征。 有一部分患者的強(qiáng)迫癥會(huì)有類似精神病性癥狀表現(xiàn)。尤其關(guān)于癌癥的表述，都透露出極高的焦慮素質(zhì)。這些都是需要跟強(qiáng)迫癥澄清的。 這種解讀聽(tīng)起來(lái)過(guò)于夸張，事實(shí)上臨床上嚴(yán)重的強(qiáng)迫癥伴有這些東西并不少見(jiàn)。除了邊緣，強(qiáng)迫癥也很容易出現(xiàn)性相關(guān)的特征，包括手淫，或者性欲倒錯(cuò)的其他表現(xiàn)。 病史沒(méi)有鑒別是猜測(cè)，楊昆老師認(rèn)為沒(méi)有強(qiáng)迫，我存疑。 患者自小有沖動(dòng)控制問(wèn)題，整個(gè)病程都有情緒不穩(wěn)定主線（生物因素），加上家庭環(huán)境因素（病理模式），目前考慮1.邊緣性人格障礙可能性較大。2.物質(zhì)濫用。其四年前出現(xiàn)的精神病性癥狀與吸食毒品關(guān)聯(lián)性多大，需要了解。其精神病性癥狀持續(xù)時(shí)間多長(zhǎng)，需要明確，邊緣性人格障礙也可以有一過(guò)性的幻覺(jué)、妄想癥狀，還需要了解十八歲以前人際關(guān)系模式。推測(cè)可能與吸食大麻有關(guān)，這個(gè)病人有強(qiáng)迫焦慮素質(zhì)可能，下強(qiáng)迫癥診斷勉強(qiáng)了些查房督導(dǎo)案例：楊昆老師現(xiàn)場(chǎng)查房督導(dǎo)結(jié)果：患者吸毒之前是一個(gè)漏網(wǎng)的BPD，病理模式也符合，吸毒行為是他行為不穩(wěn)定的表現(xiàn)。第一次住院時(shí)出現(xiàn)的短暫的、單一的精神病性癥狀，考慮毒品所致，后面出現(xiàn)的分離轉(zhuǎn)換癥狀考慮系戒毒所呆一年可能有創(chuàng)傷性事件發(fā)生所致。就因?yàn)闊o(wú)效環(huán)境未得到改善，加之吸毒戒毒的影響，所以現(xiàn)在BPD癥狀表現(xiàn)更突出豐富。整個(gè)病史，精神病性癥狀少、短，并與毒品有時(shí)間上的因果關(guān)系，加之患者的病理模式，可以排除與多巴胺有關(guān)的精神疾病。 患者小時(shí)有打架等行為，無(wú)偷竊、撒謊等，構(gòu)不成品行障礙，長(zhǎng)大后除了情緒和行為不穩(wěn)定，也沒(méi)有反社會(huì)的行為，所以排除了反社會(huì)型人格障礙。 督導(dǎo)案例在主管醫(yī)生匯報(bào)病歷后，我邀請(qǐng)了幾位專家就現(xiàn)有病歷信息作概念化，意見(jiàn)基本一致，考慮人格障礙，精神分裂癥依據(jù)不足，是反社會(huì)人格障礙還是邊緣性人格障礙尚需澄清。臨床訪談后，診斷男性版的邊緣性人格障礙，精神病癥狀與吸苯丙胺有關(guān)，患者沒(méi)有明顯品行問(wèn)題，有愛(ài)心，沒(méi)有心計(jì)，沖動(dòng)聚焦于家人等特點(diǎn)，故不支持反社會(huì)人格障礙，此外患者及父親有強(qiáng)迫素質(zhì)，沖動(dòng)明顯，心智化水平較低，心理治療給予沖動(dòng)行為干預(yù)（痛苦耐受技術(shù)），患者基本能接受，患者生物因素突出，給予舍曲林、喹硫平及丙戊酸鹽? ? ? 查房督導(dǎo)案例：楊昆老師現(xiàn)場(chǎng)查房督導(dǎo)結(jié)果：患者吸毒之前是一個(gè)漏網(wǎng)的BPD，病理模式也符合，吸毒行為是他行為不穩(wěn)定的表現(xiàn)。第一次住院時(shí)出現(xiàn)的短暫的、單一的精神病性癥狀，考慮毒品所致，后面出現(xiàn)的分離轉(zhuǎn)換癥狀考慮系戒毒所呆一年可能有創(chuàng)傷性事件發(fā)生所致。就因?yàn)闊o(wú)效環(huán)境未得到改善，加之吸毒戒毒的影響，所以現(xiàn)在BPD癥狀表現(xiàn)更突出豐富。 整個(gè)病史，精神病性癥狀少、短，并與毒品有時(shí)間上的因果關(guān)系，加之患者的病理模式，可以排除與多巴胺有關(guān)的精神疾病。 患者小時(shí)有打架等行為，無(wú)偷竊、撒謊等，構(gòu)不成品行障礙，長(zhǎng)大后除了情緒和行為不穩(wěn)定，也沒(méi)有反社會(huì)的行為，所以排除了反社會(huì)型人格障礙。 ? ? ? 這個(gè)來(lái)訪者的認(rèn)知錯(cuò)誤模式包括選擇性概括及過(guò)度概括，認(rèn)知模式相互重疊，認(rèn)知從三個(gè)層次了解，意識(shí)層面、自動(dòng)思維（前意識(shí)）、圖式（潛意識(shí)），這個(gè)案例事件分手，自動(dòng)思維是不要相信他會(huì)找到一個(gè)愛(ài)他的人，核心信念是我不可愛(ài)，核心信念即圖式是他信息加工的模板和規(guī)則。感覺(jué)還需要繼續(xù)引導(dǎo)詢問(wèn)呢，我不可愛(ài)倒像是中間信念，說(shuō)不定是追求完美的圖氏。? ? 介紹一下這些視頻里的的專家 朱迪博士：心理學(xué)與工商管理雙學(xué)士學(xué)位，加州大學(xué)伯克利分校，碩士博士學(xué)位，加州大學(xué)圣地亞哥醫(yī)學(xué)院/圣地亞哥州立大學(xué)臨床心理學(xué)聯(lián)合博士項(xiàng)目。美國(guó)職業(yè)心理學(xué)委員會(huì)認(rèn)證專家(ABPP)，擔(dān)任ABPP考試委員會(huì)主席。美國(guó)法醫(yī)鑒定人委員會(huì)(CFMHE)認(rèn)證專家(CFMHE)，美國(guó)兒科神經(jīng)心理學(xué)學(xué)會(huì)委員會(huì)主席，咨詢神經(jīng)心理學(xué)家，美國(guó)疾病控制中心(CDC)的神經(jīng)心理學(xué)培訓(xùn)師和顧問(wèn)。曾兩次獲得美國(guó)國(guó)家精神衛(wèi)生服務(wù)研究所獎(jiǎng)(National Institute Of Mental Health Services Research Award)。艾美獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)日間電視脫口秀節(jié)目The Doctors的聯(lián)合主持人，也是哥倫比亞廣播公司(CBS)的《面對(duì)真相》(Face The Truth)的聯(lián)合主持人... ? ? ? CBT完整版觀后感，這個(gè)視頻主要講述了1.識(shí)別自動(dòng)思維我不可愛(ài)2.引導(dǎo)分析出核心信念我一文不值，兩個(gè)信念有時(shí)候可以互換通用，更普遍的模式及規(guī)則也就是患者的圖式為我一文不值，涉及了工作，生活及人際交往。3.檢驗(yàn)假設(shè)，讓患者回到生活及工作中去檢驗(yàn)假設(shè)，引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤認(rèn)知及核心信念。4.議程設(shè)置或目標(biāo)設(shè)定，包括七天為一個(gè)時(shí)間限制。5.重建認(rèn)知。整個(gè)過(guò)程很標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)構(gòu)化。 個(gè)人心得體會(huì): 1.基于認(rèn)知行為治療的識(shí)別自動(dòng)思維、中間信念，核心信念過(guò)程感覺(jué)有點(diǎn)繞，耗時(shí)間。 2.如果遇到普通百姓講不清楚自己想法的很容易就繞暈了[捂臉]，認(rèn)知行為治療更適合高知人群及心智化水平高的人 3.感覺(jué)過(guò)多關(guān)注認(rèn)知層面的問(wèn)題，較忽略對(duì)生物因素的評(píng)估。 4.個(gè)人感覺(jué)基于生物—心理—社會(huì)的短程整合式心理治療更適合于臨床，不管你什么高知還是低知人群，你想了什么，反正生物因素評(píng)估你就是這么個(gè)性格素質(zhì)，大眾更容易接納這些觀點(diǎn)，也就更容易接納自己素質(zhì)的部分，然后告訴患者你是什么，為什么這么樣，然后怎么辦，怎么辦也基于生物—心理—社會(huì)結(jié)構(gòu)化治療，簡(jiǎn)潔明了。[憨笑]萬(wàn)一遇見(jiàn)個(gè)強(qiáng)迫的患者，跟他討論什么自動(dòng)思維，核心信念那就是所謂的要“整神”[捂臉]。 個(gè)人體會(huì)，請(qǐng)主任及老師們點(diǎn)評(píng)? ? 這個(gè)視頻主要講的是核心信念，用箭頭向下的方法訪談。核心信念是一組核心的自我概念，源自于早期的生活經(jīng)驗(yàn)，不僅僅是對(duì)自己，也包括對(duì)他人/世界的一些信念。首先我們?cè)囍鴮€(gè)案的核心信念和自動(dòng)化思維分別歸類，以對(duì)中間信念的詢問(wèn)來(lái)確定核心信念，幫助個(gè)案了解其核心信念。核心信念有無(wú)能、無(wú)價(jià)值、不可愛(ài).......類型。還有一種核心信念的分類：防御型、不被愛(ài)型、自暴自棄型、無(wú)助型、權(quán)力型、自我犧牲型。我們要教導(dǎo)個(gè)案核心信念可以被檢視，只是一個(gè)想法而已，常常偏離事實(shí)。這個(gè)信念與早期生活有關(guān)，是為了適應(yīng)小時(shí)候的生活而形成的，隨著年齡的增長(zhǎng)，我們可以透過(guò)更實(shí)際的方式來(lái)看待我們自己。當(dāng)然我們還可以運(yùn)用蘇格拉底方式來(lái)重新構(gòu)建我們的核心信念。 ? ? ? CBT的概念化對(duì)抑郁癥的治療與抑郁癥概念化的CBT有什么不同及意義？? ? ? 視頻最后一句話很好：我們都有一些“core信念”但沒(méi)有被注意到，卻影響到我們生活的方方面面，? 通過(guò)cbt 我們可以發(fā)現(xiàn)深埋于心的這些信念，并給它帶來(lái)光明和覺(jué)察 ，而正是這種覺(jué)察將改變一切。 ? ? ? 首先，核心信念一般都是關(guān)于自我的一些認(rèn)知，我很棒，我不行，我很可愛(ài)，我不討人喜歡等等，而且這些都是不自知，深埋于意識(shí)之下的，所以你即不知道，也無(wú)法主動(dòng)去設(shè)定，而是通過(guò)日常的言行在潛移默化中塑造。如果您以經(jīng)文來(lái)塑造，我相信也會(huì)有很美好的業(yè)報(bào)。 ? ? ? 還有一點(diǎn)，核心信念這是一個(gè)理論假設(shè)存在的東西，并不是真的存在，而是借用這個(gè)概念去探索自我，順便提及一下，無(wú)論CBT，還是精分，理論假設(shè)出來(lái)的一些概念都只是工具，而不是真的存在。像“神經(jīng)精神分析”的研究者就是沒(méi)有搞懂這個(gè)問(wèn)題，居然要通過(guò)先進(jìn)研究設(shè)備在神經(jīng)影像層面給精分中虛構(gòu)的概念找證據(jù)，太蠢了。 ? ? ? 博士通過(guò)DBT辨證行為療法來(lái)回應(yīng)“來(lái)訪者”一個(gè)非?！俺兜钡膯?wèn)題，類似于“空心病”[偷笑]，借此展示了DBT中的幾個(gè)重要概念與技能：正念、五感撫慰、智慧心、情緒心、理智心、全然接納等等，非常精彩。? ? 蔣勛曾說(shuō)：“我是把《紅樓夢(mèng)》當(dāng)佛經(jīng)來(lái)讀的，因?yàn)槔锩嫣幪幎际谴缺?，也處處都是覺(jué)悟”。一部紅樓夢(mèng)，經(jīng)學(xué)家看見(jiàn)《易》，道學(xué)家看見(jiàn)淫，才子看見(jiàn)纏綿，革命家看見(jiàn)排滿，流言家看見(jiàn)宮闈秘事.。至少把紅樓讀了二三十遍的美學(xué)家蔣勛，他看到的卻是慈悲，中醫(yī)看到了養(yǎng)生秘方。 ? ? ? 美劇《紙牌屋》，我完全看成了項(xiàng)目管理和危機(jī)公關(guān)案例講解 。劉心武看到了陰謀詭計(jì)多端。生活在同一個(gè)世界，每個(gè)人對(duì)這個(gè)世界的詮釋就都一樣么？所以要允許和尊重每個(gè)人的詮釋。一千個(gè)讀者，就有一千個(gè)哈姆雷特，詮釋書(shū)中的內(nèi)容的權(quán)利，只有讀者才有。 ? ? ? 書(shū)中“人性惡”的觀點(diǎn)，被讀者吸收后化作自身認(rèn)知，從此他認(rèn)為“人性惡”。認(rèn)為“人性惡”，不僅開(kāi)始防備別人，傷害他人之后也不會(huì)有內(nèi)疚感。這篇文章也提到了這本書(shū)，我自己沒(méi)看過(guò)~早些年，很喜歡東野圭吾的書(shū)，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)對(duì)我也有副作用，就不再看了~我想，這類書(shū)放大了人性的惡和脆弱，如果認(rèn)知上沒(méi)有刻意糾偏，這些輸入的認(rèn)知會(huì)潛移默化，發(fā)芽生根~ ? ? ? 太宰治、東野圭吾、芥川龍之介的書(shū)，我自己讀過(guò)一部分，有很多抑郁癥的孩子也反饋他們讀過(guò)，但是我認(rèn)為讀書(shū)不能讓孩子生病，也許是孩子自身存在的問(wèn)題讓他們更容易在這些作家的書(shū)中找到認(rèn)同。我有一段時(shí)間也讀了很多村上春樹(shù)，現(xiàn)在想來(lái)他描繪的世界和我當(dāng)時(shí)的情緒狀態(tài)很契合。幫助孩子，可以從更多的方面去幫助，他們喜歡讀這些書(shū)，也許是理解他們、幫助他們的一個(gè)渠道吧。 ? ? ? 我覺(jué)得這是一個(gè)度的問(wèn)題，比如說(shuō)失戀的人喜歡聽(tīng)苦情歌，因?yàn)樵谝魳?lè)中找到共鳴，是一種被理解被表達(dá)的撫慰。但如果一首傷心情歌的基調(diào)低沉到對(duì)人性絕望，引導(dǎo)自殘，恐怕起的是強(qiáng)化消極心境的作用~我覺(jué)得對(duì)一個(gè)心理健康狀況正常的成人，影響不至于這么大但我也不主動(dòng)去看這些，普通人不搞研究不搞創(chuàng)作，知道人性陰暗面存在了就好，過(guò)于關(guān)注似乎沒(méi)什么好處，我還是傾向關(guān)注人性積極面~ 這是一場(chǎng)關(guān)于自我覺(jué)知的旅程無(wú)論你是誰(shuí) 來(lái)自哪里 在老師的帶領(lǐng)下 讓生命成長(zhǎng)，與自己和解 我們誠(chéng)摯地邀請(qǐng)你的加入 開(kāi)啟一個(gè)嶄新的滋養(yǎng)身心旅程的入口 修一份生命不虛的安然 ? ? ? 我贊同。很多青少年的抑郁甚至自傷源自家庭問(wèn)題，學(xué)業(yè)壓力，得不到認(rèn)可的環(huán)境，而讀書(shū)則是一種擺脫現(xiàn)實(shí)壓力的“逃避”行為。這種逃避行為并不是心理問(wèn)題的因。給孩子更多理解和認(rèn)可，更多溝通的渠道，是比較合理的，而不是禁書(shū)。 ? ? ? 我部分認(rèn)同兩位的觀點(diǎn)，病不是來(lái)自書(shū)，而植根于現(xiàn)實(shí)生活。我認(rèn)為看書(shū)不是致病的直接原因，同時(shí)也認(rèn)為，過(guò)于消極的書(shū)，很可能起誘因作用~ ? ? ? 消極的書(shū)確實(shí)可能產(chǎn)生不良影響，但說(shuō)會(huì)導(dǎo)致心理問(wèn)題，根本無(wú)從論證。首先如何定義消極？其實(shí)更有可能導(dǎo)致心理問(wèn)題的，反而是對(duì)社會(huì)現(xiàn)實(shí)過(guò)于積極的描述，青少年沒(méi)有辨別能力信以為真，結(jié)果遇到血淋淋的現(xiàn)實(shí)壓力，更容易出現(xiàn)心理問(wèn)題。重要的是接納現(xiàn)實(shí)，首先是接納真實(shí)。ACT與DBT等有效的心理干預(yù)技術(shù)都特別注重接納。現(xiàn)在很多心理科普真是一言難盡。 ? ? ? 我覺(jué)得，警惕孩子輸入過(guò)多消極的書(shū)，并不意味著要引導(dǎo)孩子往另一個(gè)極端走，這和接納現(xiàn)實(shí)也并不相悖。相反，我覺(jué)得警醒是基于客觀現(xiàn)實(shí)。因?yàn)橛行?shū)揭露的是極端的人性丑惡，如果大量輸入這一類，孩子認(rèn)可了并基于此建構(gòu)世界觀，也是偏頗的。到了青少年期，父母禁書(shū)固然不合適了，但適當(dāng)關(guān)注孩子的閱讀和引導(dǎo)，我個(gè)人認(rèn)為是可以的。 ? ? ? 哪里有那么多極端的書(shū)，現(xiàn)在出版審核非常嚴(yán)格。不要局限在讀書(shū)上，多陪孩子，多創(chuàng)造積極的體驗(yàn)，教授孩子一些審判性思維，基本的心理健康知識(shí)等等，這些相當(dāng)于打疫苗，而不是把孩子隔離在真空里。? ? ? 正要去帶一批賽艇隊(duì)的孩子專注力訓(xùn)練 ，他們也喜歡積極的體驗(yàn)? ，而不是坐著被灌輸。只有體驗(yàn)才是自己的，提供全面的信息 引導(dǎo)思考? 最后尊重其選擇。? ? ? 感覺(jué)現(xiàn)在有些所謂正能量的宣傳和書(shū)籍，成為變相雞湯，實(shí)屬一種積極的消極。八九十年代，各種野書(shū)攤，各種盜版和禁書(shū)，各種亂七八糟的誨淫誨盜，我什么都翻翻，很快確定了哪些是好的哪些是好的，哪些是垃圾，沒(méi)受什么負(fù)面影響，除了一些情色描寫以外。 也許情色描寫也不是負(fù)面影響呢？硬要說(shuō)負(fù)面的話，后來(lái)我發(fā)現(xiàn)他們那些描寫比起《廢都》來(lái)都是小兒科了。并且讓孩子從小就建立這個(gè)觀念，讓孩子從小就不知道自己到底是誰(shuí)養(yǎng)的？ ? ? ? 一個(gè)野書(shū)攤上什么層次的書(shū)都有，各種狀態(tài)的人都找到適合自己的就好。利益可能還分短期利益跟長(zhǎng)期利益呢。。。究竟符合哪一個(gè)利益才算正面？所以孩子們的引領(lǐng)者非常非常重要！（爬樓結(jié)束！錯(cuò)過(guò)了很多討論經(jīng)典問(wèn)題！現(xiàn)在娃娃們們的很多心理問(wèn)題都是家長(zhǎng)們自以為是地引導(dǎo)出來(lái)的。該放手不放手，不相信自己，更不相信孩子們可以野蠻生長(zhǎng)發(fā)育。大自然的花經(jīng)歷風(fēng)吹雨打生命力頑強(qiáng)，家長(zhǎng)們非要讓他們禁錮在自己的自以為是…… ? ? ? “流動(dòng)美?一面想身體健康，卻做傷害身體的事，你用事實(shí)告訴我們：熬夜看球比身體健康重要。? ? ? 我理解八戒，其實(shí)事情沒(méi)有絕對(duì)的好壞 ? ? ? 這里一點(diǎn)點(diǎn)傷害，沒(méi)事，問(wèn)題是還有那一點(diǎn)點(diǎn)，那一點(diǎn)點(diǎn)……各個(gè)點(diǎn)多了就不太好了，當(dāng)人體的自我修復(fù)小于傷害時(shí)，身體就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。 ? ? ? 如果熬夜看球讓她身心愉悅舒適，那就不會(huì)生病的。那種傷害小于修復(fù)能力的！” ? ? 號(hào)3:00意大利英格蘭會(huì)師決賽。