很多人都覺得投保容易理賠難，非常擔心保險公司會無緣無故拒賠。事實上，保險公司的核賠部門都是在做足了充分的調(diào)查，掌握了關(guān)鍵的證據(jù)后，才做出拒賠結(jié)論的。那么在人身險的理賠中，保險公司都會調(diào)查什么呢？是如何查到以往的病史資料呢？ 今天我和大家聊一聊理賠調(diào)查那些事。 1.理賠時，哪些情況會嚴格調(diào)查 之前，寫了很多關(guān)于帶病投保的文章，一直在強調(diào)如實告知的重要性。但到底是如實告知還是隱瞞病史，完全取決于大家的誠信。 就算有朋友隱瞞了自己的健康情況而投保，保險公司也不會立即去調(diào)查其醫(yī)療資料。 每天都有大量的人買保險，投保時不調(diào)查醫(yī)療記錄是國際慣例做法，這樣做可以節(jié)約保險公司成本，設(shè)計出保費更優(yōu)的產(chǎn)品，又能提高用戶體驗，讓消費者方便快捷投保，實現(xiàn)雙贏。 除了上面的原因之外，另有一個規(guī)定也是保險公司不必調(diào)查客戶的原因： 保險法16條規(guī)定：投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保費。 但由于自主選擇性較大，難免會給一些不誠信的投保人鉆了空子。所以在出險申請理賠時，保險公司為了核實事故的真實性，就會對案件介入調(diào)查。如果碰到以下4種情況，保險公司會格外警惕： 理賠金額高 保險公司對于賠付金額比較高的案件，會高度警惕，并且會采取特案特辦的方式處理。還會從財務(wù)負債情況去著手核查客戶的投保動機。 投保時間太集中 如果一個人之前從來不買保險，突然在短時間購買了多份高額保險，尤其是帶有身故責任的保險，那么，保險公司大多會排查此人購買保險的行為和動機，并且，各家保險公司也會互相通知。 投保不久就申請理賠 投保沒多久就申請理賠，特別是剛過等待期就來理賠的案件，保險公司需要排除帶病投保的可能，所以調(diào)查會相對仔細一些。 理賠頻率過于頻繁 醫(yī)療險存在高頻低損的特征，如果是在保險期間頻繁理賠，甚至存在醫(yī)療濫用的情況下，保險公司在理賠時對于此類情況也一定會特別關(guān)注，防止騙保的問題發(fā)生。 總的來說就是，保險公司的核賠有著認真嚴肅的審核及復(fù)核過程，每個案件賠付與否，保險公司都會給出充分的理由。 2.保險公司是如何進行調(diào)查的 目前來說，根據(jù)每個案子的實際情況，保險公司可以通過以下渠道調(diào)查就醫(yī)記錄等個人信息： 我們著重講一下保險公司主要的三種調(diào)查途徑： 醫(yī)保就診記錄 通過醫(yī)保卡來獲取被保人的就醫(yī)記錄已成為保險公司最主要的調(diào)查途徑。醫(yī)保卡詳細記錄了住院、門診、藥房購藥等信息，可以被認為是持有人的既往病史依據(jù)。 另外，遠慮君也嚴肅提醒大家，自己的醫(yī)?？ú灰S意借給他人使用。醫(yī)?？ㄉ先绻泻椭丶灿嘘P(guān)聯(lián)（如高血壓）的購藥記錄，可能將成為核保和理賠的隱患。 醫(yī)療機構(gòu)就診記錄 有些朋友會想，那我不用醫(yī)保卡看病的話是不是就沒記錄可查了？ 當然不是。醫(yī)保記錄≠就醫(yī)記錄。 醫(yī)療責任都是可以追溯的。保險公司調(diào)查人員會根據(jù)病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫(yī)囑護理情況來綜合分析判斷客戶投保前是否健康。 一般醫(yī)院都是按照國家衛(wèi)計委的要求統(tǒng)一書寫規(guī)范，除了有客戶基本信息、病程記錄，還有護理記錄、醫(yī)囑記錄等來作為對病人病情的客觀反映，這些記錄相互印證、相互制約，改一處記錄，往往也得相應(yīng)地改其他記錄。 而且，我國現(xiàn)在已經(jīng)實施了電子病歷，門診病歷保存不少于15年，住院病歷保存不少于30年。這些病例詳細記錄了病人的信息，而且記錄相互印證，往往牽一發(fā)而動全身。這就進一步制約了騙保。 之前有過一個醫(yī)生隱瞞既往癥，其妻子是保險公司的代理人，兩人通過竄改病歷，在十余家保險公司投保幾百萬重疾險，試圖騙保，但最后還是在幾家保險公司、公安經(jīng)偵和醫(yī)師協(xié)會的聯(lián)合調(diào)查下，使案件水落石出。 況且在未來，醫(yī)療記錄是完全可以“永久性”儲存的。 還要強調(diào)的是，這里所說的“醫(yī)療機構(gòu)”包括所有國家允許開設(shè)的綜合性醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所（站）、婦幼保健站等，并非“小”就不包括。 同業(yè)理賠記錄 其實，各家保險公司調(diào)查人員之間都互通有無，通過身份證就可檢索出被保人過往的理賠記錄，這也是常用到的辦法。 除了上面說的這幾種調(diào)查通道以外，保險公司還可能會把理賠調(diào)查托付給相關(guān)的外包調(diào)查評估公司，這類外包公司有包括但不限于醫(yī)院、體檢中心、疾控中心、衛(wèi)生局、社保局、同行等人脈關(guān)系網(wǎng)，通過這些途徑和方式，基本上都能做到對每起理賠案件的真實核查，杜絕騙保。有人可能會較真，我的就醫(yī)記錄作為個人隱私，沒有經(jīng)過我的同意，保險公司有資格查嗎？其實在我們投保時，已經(jīng)授予了保險公司這個權(quán)利，只是你并沒有注意到這些細節(jié)： 通過授權(quán)文字，我們也可以看出來，保險公司調(diào)查取證的范圍沒有限定，只要是能提供相關(guān)證據(jù)的地方，都是保險公司調(diào)查取證的范圍。 3.理賠調(diào)查案例還原通過一個真實案例——剛過等待期就出險，帶大家一起還原保險公司理賠調(diào)查的全過程，回放如下： 投保人是杭州某藥企員工，投保50萬重疾險剛過90天等待期，就向保險公司提交了乳腺癌確診的病歷報告，并申請理賠。 保險公司調(diào)查過程： 保險公司去浙一醫(yī)院調(diào)取病歷，發(fā)現(xiàn)半年前被保人左乳有腫塊，拒絕住院； 在市四醫(yī)院調(diào)取病歷，發(fā)現(xiàn)其在投保前有做過B超檢查，記錄顯示左乳占位。 保險公司隨后派理賠人員與客戶進行面訪，客戶自述在兩年前洗澡的時候，突然發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，去醫(yī)院有過檢查但未治療。理賠人員隨即到其所在公司，試圖調(diào)取歷年的體檢報告，但被告知客戶從未參加過公司體檢。最后，理賠人員排查附近醫(yī)院、衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)醫(yī)院、計生所，并走訪居委會婦聯(lián)主任等。 經(jīng)過以上實地理賠勘察，保險公司認定客戶在投保時隱瞞病史，且保單生效剛過半年，并未過不可抗辯期，做出解約拒賠的理賠結(jié)論。 這種就是典型的剛過等待期就申請理賠的案例，在調(diào)查時，保險公司會動用一切渠道去核實投保前的就醫(yī)情況。隨著全國醫(yī)保的聯(lián)網(wǎng)，今后就診記錄也將更容易查到，所以做好如實告知還是非常有必要的。 4.保險公司如何做好風險管控 前文我們提到，保險公司不在投保前做調(diào)查的原因，但其實，在投保前保險公司并非完全沒有管控。 以往保險公司會采用健康詢問、核保等手段進行風險識別，另外還會對投保保額特別高的客戶做部分調(diào)查，比如要求做指定的體檢項目，提交財務(wù)證明等，也會設(shè)置一些免賠額類似的操作。 而對于未如實告知的部分及欺詐風險，這時保險公司一般都會采用大數(shù)據(jù)風控系統(tǒng)，把較大的風險提前排除在外。 什么是風控系統(tǒng) 風控系統(tǒng)是根據(jù)健康、職業(yè)、行為、財務(wù)、征信等多個維度來綜合評分，不合要求的就會被攔截，無法投保。有點類似銀行貸款時的資格審查，先評估你的學(xué)歷、工作、房車等情況，最后決定是否放貸以及房貸金額。 風控系統(tǒng)就像是道閘門，嵌入保險公司和客戶之間，通過對被保人的大數(shù)據(jù)篩選，分析出潛在風險。 以光大為例，它的風控系統(tǒng)主要從健康數(shù)據(jù)、就醫(yī)行為、互聯(lián)網(wǎng)行為、保險理賠數(shù)據(jù)四個維度來給出綜合評分：評分有異常，系統(tǒng)就會自動拒保。 那這些評估數(shù)據(jù)都是從哪來的呢？ 一方面，保險公司內(nèi)部有一套非正式的高危信息共享渠道。比如某人短期內(nèi)在多家公司購買多份意外險，或者過去有騙保嫌疑，那么他的資料很快就會被同步給其他保險公司。 另一方面，科技巨頭阿里云、騰訊云、百度云等，也都會提供風險控制服務(wù)。 我們不知道這些互聯(lián)網(wǎng)平臺收集了哪些數(shù)據(jù)，也不知道他們會怎樣使用我們的數(shù)據(jù)。但總的來說，我們的生活越來越?jīng)]隱私可言了。 被“風控”了怎么辦 目前現(xiàn)有的大數(shù)據(jù)風控系統(tǒng)并不是特別成熟，難免會出現(xiàn)“誤傷”的現(xiàn)象。 比如最近就有很多朋友問我：在投保一款產(chǎn)品時，明明職業(yè)范圍、健康告知等條件都符合，卻被告知沒有通過風控審核，不能投保。 可能你本身并沒什么大問題，但保險公司風控模型的攔截條件設(shè)置的寬泛了一點，或者采集的數(shù)據(jù)出現(xiàn)了一些問題，最后就莫名其妙被攔截了。那此時就建議： ①可以直接換一家公司投保。大數(shù)據(jù)風控和智能核保類似，不會留下拒保記錄； ②提起申訴。目前就個別產(chǎn)品已放開風控規(guī)則申訴綠色通道，如果被風控攔截，可申請申訴。 總之，大數(shù)據(jù)風控的運用，最直接的影響就是保險越來越難買。 但從長遠看，最終的受益者還是我們消費者本身，因為大數(shù)據(jù)降低了騙保或帶病投保的逆選擇成本，那么相對的，我們普通消費者就不用再為逆選擇成本買單，保險的整體費率可能也就會降下來。 以上就是保險公司理賠調(diào)查的內(nèi)容了。在我看來，買保險就是為了獲得一份保障，而不是帶著惡意騙保的目的。只有如實告知，心懷誠信，遵守規(guī)則，才能避免理賠糾紛；一旦出現(xiàn)風險，也能快速拿到理賠款，真正用于救急。