專業(yè)案例分析模擬試卷 某女，31歲，大學(xué)文化，某機(jī)關(guān)國家公務(wù)員，未婚。 自述從小性格較內(nèi)向，聽話，在大人眼中是個乖孩子，沒有什么過錯讓父母擔(dān)心。但父母要求較嚴(yán)格，特別是上中學(xué)后，除了對學(xué)習(xí)要求很嚴(yán)，還很在意她與男孩子的交往，經(jīng)常告誡她不要與男孩子來往，偶爾有男同學(xué)找電話來，總是盤問半天，假期里的活動如果有男同學(xué)參加，一般上不會讓她去的。事實(shí)上她與男孩子的交往并不多，大約從上初中開始，看見了男孩子就會臉紅，緊張，不知說什么好，有些手足無措。上高中時(shí)，暗戀年輕的英語老師，見了該老師，尤其緊張，害怕與該老師眼神接觸，后來英語成績也下降了很多。在中學(xué)和大學(xué)時(shí)都有男同學(xué)明確表示喜歡自己，但都因?yàn)?、恐懼而不敢與他們交往。工作后這種情況更為嚴(yán)重，見了年輕的異性就緊張?？謶?，很少參加單位里的活動。近幾年來，不斷有人為其介紹男朋友，一般情況是不見，實(shí)在推托不了，勉強(qiáng)見了，也往往弄的別人很尷尬。近半年來甚至見了人都覺得害怕，不愿意與人交往，下班后就在宿舍看書、看電視。吃不好，睡不香，自己也對自己這種狀況不滿，多次想來咨詢但又對見心理咨詢師很害怕，在父母的再三鼓勵下，自己前來咨詢。 心理咨詢師了解到：上小學(xué)前的那個夏天，父母帶她回山東老家，一次在與堂哥、堂弟的玩耍中，堂弟要求看看她與男孩子有什么不同，她不知道為什么就同意了，結(jié)果她讓堂哥、堂弟看了自己的下身，自己也看了他們的外生殖器，甚至還好奇的互相摸了摸。當(dāng)天晚上母親知道了，責(zé)備她怎么那么壞，還狠狠的打了她的屁股。后來她就忘了這件事，初中講生理衛(wèi)生課時(shí)，突然想起此事，覺得自己不純潔、下流，自己很壞。并且從此經(jīng)常想起此事，怕人知道。上高中時(shí)暗戀男老師，覺得自己不純潔，不敢看老師，不敢與老師交往。上高中和大學(xué)時(shí)，癥狀有所加重，以至于最后連同性都害怕了。這種擔(dān)心與害怕嚴(yán)重地影響了工作和生活，工作崗位調(diào)整了多次，領(lǐng)導(dǎo)和同事都很有意見，多次批評過她。她為此也很苦惱，30多歲了還沒有結(jié)婚，出現(xiàn)這種情況根本沒法找男朋友，本意上她也愿意與他人交往，可就是害怕他人知道那件事，害怕他人從自己的目光中看出自己不純潔，看出自己很壞，所以特別害怕與他人目光接觸，害怕與他人交往。 根據(jù)以上案例，請你回答以下問題： 1、該求助者的主要癥狀是什么？ 行為：對異性（繼而對同性）而退縮、回避。 內(nèi)心體驗(yàn)：青春期性焦慮；成人期道德沖突被喚起，焦慮、抑郁情緒體驗(yàn) 社會功能：對學(xué)習(xí)、工作、人際關(guān)系、戀愛受影響。 2、心理咨詢師還要了解哪些資料？ 心理咨詢師還要了解： 1）有無性幻想。 2）是否確認(rèn)男英語老師也愛上自己，并且他的言談舉止都含有向自己表達(dá)愛情的意思；一人獨(dú)處時(shí)，能否聽到該老師呼喚自己。 3）自己是否曾經(jīng)努力改變自己的現(xiàn)狀，效果如何？ 4）家人或朋友勸解、幫助下，情況是否有所好轉(zhuǎn)？ 5）人格測評 3、本案最可能的診斷是什么？ 按許又新教授關(guān)于心理沖突性質(zhì)與神經(jīng)癥診斷的理論，最可能的診斷是：（性道德沖突導(dǎo)致的）異性交往心理與行為障礙，屬于心理障礙。 按許又新教授病程、精神痛苦程度、社會功能三維度診斷法，可診斷為神經(jīng)癥：異性恐怖癥。 4、診斷的依據(jù)是什么？ 按許又新教授心理沖突與神經(jīng)癥診斷的理論，求助者沖突為道德性沖突，屬于“常性沖突”不屬于神經(jīng)癥性沖突。故可診斷為心理障礙； 按許又新教授關(guān)于從病程、精神痛苦程度、社會功能三方面診斷神經(jīng)癥的要求，該案例病程超過10年（從讀大學(xué)開始），其精神痛苦程度，由于性道德沖突，使自己陷入焦慮、自責(zé)之中，以致影響自己的工作和生活。其社會功能受到損害，自認(rèn)為嚴(yán)重影響了自己的工作，多次調(diào)動工作，領(lǐng)導(dǎo)和同事都很有意見，多次受批評，為此感到非?？鄲?。年過30，仍無法進(jìn)行戀愛。因此可診斷為神經(jīng)癥，異性恐懼癥，進(jìn)而出現(xiàn)恐人癥癥狀。 兩種可能的診斷，按輕加重時(shí)從重原則，可選后者。 5、還需要做哪些鑒別診斷？ 與精神分裂癥鑒別 （現(xiàn)有資料中未見鐘情妄想癥狀以及相關(guān)的幻覺，對自己的癥狀有自知力，力圖擺脫）若在進(jìn)一步搜集的資料中另有所見，可考慮改變診斷。 6、請你對該案例進(jìn)行病因分析。 童年無知的性好奇和性游戲受到懲罰后，內(nèi)化為模糊的性道德沖突，這是童年早期經(jīng)驗(yàn)，致病內(nèi)在根源。在性成熟時(shí)，生理衛(wèi)生課堂上，談到青年人的敏感話題——性問題，此時(shí)，將童年期的、已被遺忘的性道德沖突激活，形成現(xiàn)實(shí)的性道德沖突，導(dǎo)致在性道德問題上產(chǎn)生自罪感，從而使他對異性交往產(chǎn)生心理障礙。 7、假如你是該求助者的心理咨詢師，你計(jì)劃怎樣與她商定咨詢目標(biāo)？ 確定咨詢目標(biāo)：通過認(rèn)知—行為療法的談話法，進(jìn)行行為功能分析（functional---analysis of beavior）即環(huán)境----行為----后果分析和機(jī)能---認(rèn)知分析（functional---cognitive--analysis）即認(rèn)知結(jié)構(gòu)對行為的影響，共同協(xié)商，將咨詢目標(biāo)鎖定在認(rèn)識結(jié)構(gòu)的重建上。向求助者說明：童年性游戲的合理性以及懲罰后的性道德沖突的不合理性，使她確認(rèn)當(dāng)前有關(guān)性道德的，思維模式有誤。使求助者理解到，消除錯誤認(rèn)知模式并建立合理認(rèn)知模式的必要性，以及用合理的認(rèn)知模式調(diào)整她的恐懼情緒、使用可量化的行為變化為指標(biāo)，矯正她的不適應(yīng)行為，是徹底消除自身心理行為障礙的有效方法。從而使求助者同意并接受上述總體咨詢目標(biāo)，同意實(shí)施認(rèn)知---行為矯治。 在求助者接受了總體咨詢目標(biāo)之后，告知求助者，該矯治過程中不同階段有不同的階段性目標(biāo)：1）進(jìn)行自我觀察，并以內(nèi)部對話方式使固有錯誤認(rèn)知模式明朗化；2）認(rèn)識錯誤認(rèn)知模式與癥狀之間的因果關(guān)系；3）引導(dǎo)求助者通過自我對話的方式，使舊認(rèn)知模式通過吸收或移植或綜合的方式轉(zhuǎn)化為新認(rèn)知模式，并使用內(nèi)部語言的自我對話方式將新認(rèn)知模式確定下來；4）用可量化的外部行為作為指標(biāo)，將新的認(rèn)知模式貫徹在自己的現(xiàn)實(shí)生活中去，最終矯治不良情緒，形成新的有效行為。 8、根據(jù)以上案例，請你為該求助者擬定咨詢方案。 對某人的咨詢方案（在與求助者達(dá)成口頭或書面形式的咨詢協(xié)議后，實(shí)施以下方案） 1、 咨詢總體目標(biāo)：（改變舊有的、建立新的認(rèn)知模式，消除性道德沖突，改變不良行為。） 2、 方法選擇與理由： a、采用方法：認(rèn)知---行為矯治法 b、選用認(rèn)知-行為療法理由是：求助者有早期形成的不良經(jīng)驗(yàn)，并形成了相對穩(wěn)固的錯誤認(rèn)知模式，求助者后來的痛苦情緒和社會功能障礙都與錯誤的認(rèn)知模式相關(guān)。為此整個矯治過程應(yīng)以消除錯誤認(rèn)知模式，建立新的、合理的認(rèn)知模式為核心，并輔以行為治療手段，用行為治療的量化手段評估認(rèn)知模式轉(zhuǎn)化的程度，用行為改變強(qiáng)化、促進(jìn)和鞏固新建立的認(rèn)知模式。 認(rèn)知-行為療法對此類問題是最有針對性的。 3、 矯治的操作原則 1） 通過談話，使求助者充分認(rèn)識自身現(xiàn)有的行為與環(huán)境不相適應(yīng)。 2） 充分認(rèn)識產(chǎn)生不適應(yīng)行為的內(nèi)在認(rèn)知結(jié)構(gòu)。 3） 促使求助者改變固有的錯誤認(rèn)知模式，初步接納新的認(rèn)知模式。 4） 指導(dǎo)求助者在現(xiàn)實(shí)的生活中，以量化的行為為指標(biāo)，通過新認(rèn)知模式的運(yùn)用——鞏固——再運(yùn)用——再鞏固的過程，逐步改變求助者的不良體驗(yàn)和行為，最終達(dá)到矯治的總體目標(biāo)。 5） 操作過程中，如出現(xiàn)求助者出現(xiàn)依賴而無法解決，求助者堅(jiān)決不再進(jìn)行咨詢，咨詢失敗或求助者違約等情況，應(yīng)及時(shí)中斷咨詢。如咨詢過程中，求助者出現(xiàn)精神病癥狀或與求助者之間不能保持良好的咨詢關(guān)系，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)介。 注：新舊認(rèn)知模式的轉(zhuǎn)換有三種方式：吸收、移植、綜合，在該矯治的過程中，結(jié)合求助者的具體情況，可選擇使用。 4、 具體操作步驟： （一）心理幫助階段： 按照認(rèn)知—行為療法的原理，具體矯治階段分為：自我觀察階段、不相容的思想與行為階段、有關(guān)變化的認(rèn)知階段。 1）自我觀察階段：在這一階段中，對求助者進(jìn)行指導(dǎo)，使求助者改變原來的概念系統(tǒng)。求助者早期的性道德沖突及對自己不純潔的評價(jià)是求助者內(nèi)部對話中所包含的主要消極自我語言和自我表象，通過自我對話使求助者用與原來不同的眼光看待自己的問題和癥狀，產(chǎn)生與原來的不適應(yīng)行為或思想相抗衡的思想或行為。兒童階段的性游戲?qū)儆趦和煌^程中是正常事件，不是不道德的事情，早年被母親批評是以成人的道德標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)兒童，求助者內(nèi)化了這種模式，也以成人的道德標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)兒童，而這樣的認(rèn)知模式是錯誤的。通過指導(dǎo)求助者進(jìn)行自我對話，了解其不適應(yīng)行為產(chǎn)生的原因，并構(gòu)建出新的認(rèn)知結(jié)構(gòu)：自己兒童期的行為不是不道德行為，不是羞恥的、不純潔、下流的；用兒童的眼光看待兒童，用成人的眼光看待成人。 評估效果的指標(biāo)： 談話法：通過外部語言表達(dá)，讓求助者說出自己對認(rèn)知模式的理解。 2）不相容的思想與行為階段：指導(dǎo)求助者通過自我觀察的內(nèi)部對話，建立起與原有不適應(yīng)行為不相容的新的行為鏈。在這一階段，通過內(nèi)部語言的轉(zhuǎn)換引導(dǎo)，影響求助者的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，并使其根據(jù)新的概念以一種更有效的應(yīng)付方式組織自己的經(jīng)驗(yàn)。在這階段，使求助者自己通過與自己的對話，強(qiáng)化新建構(gòu)起來的認(rèn)知模式，并以新的認(rèn)知模式指導(dǎo)行為。幫助求助者自己認(rèn)識到，一方面自己不應(yīng)用成人的道德標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)自己兒童時(shí)期的行為，另一方面即使別人知道童年的事情，也不會說她下流，說她不純潔而拒絕和她交往的。并以此而鼓勵求助者與人交往。 評估指標(biāo)：a）通過外部語言，讓求助者說出新的認(rèn)知模式；b）觀察求助者的行為，看舊有行為模式是否發(fā)生改變，是否按新認(rèn)知模式行事。 3）行為改變階段。在這個階段中，要求求助者每天都按照新的認(rèn)知模式做出相應(yīng)的應(yīng)對行為，在新行為的塑造中，可使用系統(tǒng)脫敏的方法（即逐步改善求助者回避他人的行為?？蓪?shí)施的行為改變階段有：a）見人能感到放松? b）能與他人交談? c）可以向他人表達(dá)自己的感情等? d）可以與他人建立良好的交往關(guān)系。） 在此過程中，不斷強(qiáng)化求助者的良好行為，并鼓勵其繼續(xù)下去。 評估指標(biāo)：觀察求助者行為，看求助者是否有效實(shí)現(xiàn)每階段目標(biāo)。 （二）、鞏固提高階段： 對求助者在治療過程中出現(xiàn)的良好行為進(jìn)行及時(shí)的強(qiáng)化和鞏固，使新的行為模式在新的認(rèn)知模式的指導(dǎo)下，逐步內(nèi)化成為求助者的自然行為，進(jìn)而改善求助者的基本癥狀，改善求助者不良情緒，提高人際交往能力。 評估指標(biāo)：觀察法，觀察求助者是否將有效行為貫徹到日常生活之中。 5、 咨詢效果的評估 完成階段性評估后，使用以下指標(biāo)對咨詢效果作整體評估。 1） 訪談法：求助者自述咨詢后的認(rèn)知模式、情緒狀況及行為狀況 2） 觀察法：觀察求助者的情緒、行為是否發(fā)生改變，有建立穩(wěn)固的合理的行為模式，焦慮、抑郁情緒明顯緩解。 3） 測驗(yàn)法：使用SAS，SDS對求助者的焦慮、抑郁情緒進(jìn)行測量，對比咨詢前后情緒變化結(jié)果；使用SCL-90查看咨詢后求助者生理心理行為癥狀的緩解程度。