請(qǐng)課下觀看電影《一念無(wú)明》（香港電影），根據(jù)本章節(jié)所學(xué)的關(guān)于心境障礙的內(nèi)容，分析劇中人物符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的表現(xiàn)，以及根據(jù)所學(xué)，梳理應(yīng)如何治療與預(yù)防。 《一念無(wú)明》，一部關(guān)于躁郁癥患者阿東在離開(kāi)精神病院后，在痛苦的回憶中掙扎著展開(kāi)新的生活的影片，他試圖回歸社會(huì)，卻在一系列求職失敗、好友自殺、女友"寬恕"等事件中病情復(fù)發(fā)，又在他人防備和獵奇的眼神中被鄰居驅(qū)逐，連弟弟都勸父親再將他送回精神病院。 若非因?yàn)樽鳂I(yè)，這會(huì)是我極力回避的一類(lèi)影片，過(guò)于壓抑和沉重。它真實(shí)地呈現(xiàn)了一個(gè)近于無(wú)法逃脫的輪回。一念無(wú)明即墮輪回，這也是很多躁郁癥患者正在經(jīng)歷著的輪回。而背后重要的推手，是躁郁癥，也稱(chēng)為雙相障礙。 雙相障礙及其表現(xiàn) 雙相障礙，心境障礙中的一種。心境障礙也稱(chēng)情感性精神障礙，是指由各種原因引起的以顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。臨床上主要表現(xiàn)為情感高漲或低落，伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變，可有幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)患者有反復(fù)發(fā)作傾向，每次發(fā)作多可緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。 雙相障礙一般指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類(lèi)心境障礙。它可以包括躁狂、抑郁以及混合發(fā)作的特征 。 抑郁發(fā)作 抑郁發(fā)作通常以典型的心境低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退“三低癥狀”，以及認(rèn)知功能損害和軀體癥狀為主要臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者共患焦慮，個(gè)別可存在精神病性癥狀。 躁狂發(fā)作 臨床上，躁狂發(fā)作的典型癥狀是心境高漲、思維奔逸和活動(dòng)增多。常伴有瞳孔擴(kuò)大、心率加快、體重減輕等軀體癥狀以及注意力隨境轉(zhuǎn)移，記憶力增強(qiáng)紊亂等認(rèn)知功能異常，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙，有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)和思維不連貫，成為“譫妄型躁狂”。 躁狂發(fā)作臨床表現(xiàn)較輕者稱(chēng)為輕躁狂，對(duì)患者社會(huì)功能有輕度的影響，部分患者有時(shí)達(dá)不到影響社會(huì)功能的程度，一般人常不易覺(jué)察。 混合發(fā)作 指躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)，臨床上較為少見(jiàn)。通常是在躁狂與抑郁快速轉(zhuǎn)相時(shí)發(fā)生。例如，一個(gè)躁狂發(fā)作的患者突然轉(zhuǎn)為抑郁，幾小時(shí)后又再?gòu)?fù)躁狂，使人得到“混合”的印象。但這種混合狀態(tài)一般持續(xù)時(shí)間較短，多數(shù)較快轉(zhuǎn)入躁狂相或抑郁相?；旌习l(fā)作時(shí)躁狂癥狀和抑郁癥狀均不典型，容易誤診為分裂心境障礙或精神分裂癥。 影片人物表現(xiàn) 雙相障礙的診斷，都需要以上面提到的核心癥狀為主，具有其它的癥狀的同時(shí)還需要在一天的大部分時(shí)間內(nèi)有連續(xù)性，且持續(xù)一段時(shí)間。比如抑郁的診斷通常需要持續(xù)兩周以上，躁狂表現(xiàn)需要持續(xù)一周以上，輕躁狂則需要至少持續(xù)4天以上。回到影片中，從阿東的表現(xiàn)來(lái)看，他有重性抑郁和輕躁狂的一些癥狀，推測(cè)應(yīng)該屬于雙相障礙II型。 抑郁表現(xiàn) 他在“巧克力事件”后病情復(fù)發(fā)，表現(xiàn)出了典型的抑郁癥狀，整天躺在床上，由早到晚都在哭，不肯吃飯、不愿洗澡，符合抑郁發(fā)作的心境低落、意志活動(dòng)減退典型核心癥狀，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，和剛出院時(shí)雖然情緒低落但較為平靜且還主動(dòng)找工作的狀態(tài)差異很大。 在影片中，有一個(gè)片段，我始終帶有疑問(wèn)。在“巧克力事件”后，曾出現(xiàn)一個(gè)俯瞰阿東在淋浴間躺著的鏡頭，水中似乎還伴有血跡。我一度以為是阿東在超市出來(lái)后自殺，但與后面的情節(jié)上似乎也對(duì)應(yīng)不上，鄰居找黃大海的時(shí)候說(shuō)的話還是“樓下，你家兒子……”暗示當(dāng)時(shí)阿東還是在超市中。我猜測(cè)這是阿東幻想要自殺的場(chǎng)景，但淋浴間打開(kāi)一瞬間出現(xiàn)的人物似乎又表明這是一個(gè)真實(shí)發(fā)生的場(chǎng)景。我推斷這是阿東的一段回憶，他曾經(jīng)自殺過(guò)，此時(shí)再次出現(xiàn)了自殺意念。 輕躁狂表現(xiàn) 重性抑郁令父親黃大海意識(shí)到的阿東的病情復(fù)發(fā)，但在此之前，阿東的病情復(fù)發(fā)也已初現(xiàn)端倪。 在阿東接到前女友Jenny的電話之后，影片的色彩開(kāi)始明亮起來(lái)。他請(qǐng)女友吃飯，大晚上的讓老爸黃大海和自己一起去補(bǔ)償童年時(shí)的缺憾，興致勃勃地采購(gòu)了大量花種在天臺(tái)種花，。黃大海看著開(kāi)心準(zhǔn)備赴約的兒子心滿意足地吃著花生米，讓兒子不回來(lái)打電話?？雌饋?lái)一切都在好轉(zhuǎn)之中。 但仔細(xì)看，還是能從影片的細(xì)節(jié)中看出阿東很多和心境符合，但不符合常態(tài)的部分。雖然從影片中無(wú)法判斷是否以上狀態(tài)持續(xù)了四天以上 ，但他說(shuō)話比以前明顯增多，積極地邀請(qǐng)鄰居有空打籃球，還在鄰居目瞪口呆中喝了鄰居杯中的水，大量買(mǎi)花種（而不是像小朋友講的先買(mǎi)兩箱試一試），并且不切實(shí)際地認(rèn)為從此就可以辦農(nóng)莊，然后就上市融資，雖然正常人也偶有夸大其詞或?qū)ξ磥?lái)抱有不切實(shí)際的幻想，但再結(jié)合他在鄰居面前的表現(xiàn)，以及和女友見(jiàn)面之后，不顧女友在晚餐時(shí)真正的狀態(tài)，在女友痛訴了在他離開(kāi)之后艱難地還債以及供樓之后，仍然堅(jiān)信女友馬上要和自己復(fù)合，喜形于色地告訴黃大海"你的媳婦很快就會(huì)回來(lái)"。 如果不是影片伊始，阿東就帶著躁郁癥患者的標(biāo)簽，只怕我在觀影中也不會(huì)留意到以上癥狀的不合常理之處，誤以為阿東當(dāng)時(shí)處于抑郁恢復(fù)狀態(tài)。這一部分也令我理解到老師課中提到的一個(gè)詞，"獎(jiǎng)勵(lì)敏感性"。激發(fā)患者躁狂或輕躁狂狀態(tài)的不一定是負(fù)性事件，還有可能是良性事件，比如影片中阿東是和前女友見(jiàn)面之后，就對(duì)生活重新燃起了希望，有了以上輕躁狂的種種表現(xiàn)。同時(shí)，也因這部分，也理解了何謂"躁狂是對(duì)抑郁的防御"，影片中的阿東太想和女友重歸于好，重新回歸到正常生活當(dāng)中了。 同時(shí)，這也是輕躁狂容易被忽視的原因。不同于躁狂發(fā)作時(shí)時(shí)常伴有精神病性癥狀，不眠不休地活動(dòng)增多，明顯影響社會(huì)功能，輕躁狂更像一個(gè)人充滿了活力的表現(xiàn)。導(dǎo)致很多雙相II型患者實(shí)際診斷時(shí)間很長(zhǎng)，并被誤診為單相抑郁，同時(shí)，這也是不少患者抗拒服藥的原因之一。 易激惹表現(xiàn) 關(guān)于阿東是否有易激惹表現(xiàn)，我有很多不確定，但還是選擇帶著疑問(wèn)寫(xiě)出來(lái)。 易激惹是一種劇烈但持續(xù)較短的情感障礙。患者一遇到刺激或不愉快的情況，即使極為輕微，也很容易產(chǎn)生一些劇烈的情感反應(yīng)。病人極易生氣、激動(dòng)、憤怒、甚至大發(fā)雷霆，與人爭(zhēng)執(zhí)不已。易激惹不但見(jiàn)于躁狂、抑郁癥中，也見(jiàn)于神經(jīng)癥中，但后者的發(fā)作會(huì)經(jīng)歷過(guò)控制和壓抑，發(fā)怒打罵的對(duì)象經(jīng)常限于親屬。有一種說(shuō)法，躁狂發(fā)作時(shí)的易激惹程度和常人相比，有如老虎發(fā)威和犬吠。 在阿東的的回憶中，有兩個(gè)他發(fā)怒打人的片段。一個(gè)是他在女友Jenny勸他把媽媽送到養(yǎng)老院時(shí)，他不肯，打了Jenny一巴掌并對(duì)她大發(fā)雷霆。另一個(gè)是當(dāng)他要讓媽媽起床媽媽不肯時(shí)，他打了媽媽一巴掌。這兩件事中都有一個(gè)要送媽媽去養(yǎng)老院的爭(zhēng)執(zhí)，似乎是碰到了阿東的底線，而且也是在他失業(yè)并長(zhǎng)久照料媽媽?zhuān)€要處理媽媽觸發(fā)的一系列事件，比如鄰居投訴，燙傷傭人等的一系列壓力之下爆發(fā)的。是否可以定義為躁狂的易激惹，我不確定。 其他表現(xiàn) 影片中還出現(xiàn)了兩次阿東行為引發(fā)眾人議論非非，被當(dāng)做精神病的事件。一次是在好友婚禮上因眾人不認(rèn)真聽(tīng)好友發(fā)言而上臺(tái)講話，請(qǐng)求眾人尊重結(jié)婚的人。另一次是他從教堂中崩潰逃走，在超市中拼命吃巧克力來(lái)試圖安撫自己情緒，卻引來(lái)眾人拍照圍觀。這兩次事件都看起來(lái)極其不符合常規(guī)。 但是正如影片的英文名"Mad world"一樣，究竟是社會(huì)病了，是婚禮中議論非非的人病了、拍照圍觀的人病了，還是阿東病了，的確是個(gè)疑問(wèn)。從阿東當(dāng)時(shí)的表現(xiàn)看，婚禮上他的情緒相對(duì)比較平穩(wěn)，后面聽(tīng)到別人議論他精神病的時(shí)候，雖略有激動(dòng)語(yǔ)速加快，表達(dá)仍然清晰，但的確對(duì)好友的當(dāng)下情境有漠視，對(duì)表達(dá)之后的后果欠考慮，算不算病態(tài)表現(xiàn)？他后面拼命吃巧克力安撫自己，又算不算病態(tài)？這也可能是影片想呈現(xiàn)的內(nèi)容之一，當(dāng)和一個(gè)人帶著相同或相近的視角去看同一事件，看到他行為的出發(fā)點(diǎn)，會(huì)更容易理解他，而不是停留在"精神病""躁郁癥"的標(biāo)簽之外，割裂他的行為表現(xiàn)，去貼標(biāo)簽和妖魔化一個(gè)活生生的人。 雙相障礙的病因和發(fā)病機(jī)制 在探討雙相障礙的治療及預(yù)防之前，需要先了解雙相障礙的病因和發(fā)病機(jī)制。目前為止，雙相障礙的病因仍然不完全明確，但能確認(rèn)和以下因素密切相關(guān)：遺傳因素、生化因素、神經(jīng)內(nèi)分泌因素、神經(jīng)可塑性因素、神經(jīng)電生理、社會(huì)心理因素等等。 從影片中也可以看出，阿東的媽媽也是疑似雙相障礙患者，她時(shí)而對(duì)阿東指責(zé)打罵、燙傷照顧的傭人、時(shí)而滿懷柔情談起自己青春年少時(shí)的輝煌，時(shí)而抑郁哭泣哀傷嘆息，還假想兒子阿俊會(huì)想念她會(huì)找不到她。雙相患者的遺傳比例高達(dá)80%。 從生化研究和神經(jīng)可塑性研究上看，雙相障礙患者通常伴有腦器質(zhì)性的病變。 從神經(jīng)電生理研究上看，雙相障礙患者往往伴隨睡眠缺乏，而睡眠缺乏又容易激發(fā)躁狂或者抑郁狀態(tài)。 從社會(huì)因素來(lái)看，負(fù)性生活事件6個(gè)月內(nèi)，抑郁癥發(fā)病危險(xiǎn)系數(shù)增加6倍，而缺乏社會(huì)支持、人際交往困難都會(huì)加重抑郁發(fā)作的可能性。影片中的阿東因?yàn)殚L(zhǎng)期照料生病無(wú)法自理而且情緒狀態(tài)很不穩(wěn)定的母親，還遭遇了與女友爭(zhēng)吵，失業(yè)等一系列負(fù)性事件，導(dǎo)致他最終情緒崩潰，失手殺死了母親，而這一創(chuàng)傷事件又為他后期的復(fù)發(fā)埋下了伏筆。并且他當(dāng)時(shí)缺少女友的支持，父親和弟弟都不在身邊，缺乏有效的社會(huì)支持。 從抑郁的心理因素來(lái)看，患者常常伴有認(rèn)知偏差，消極圖示和歸因，歸因風(fēng)格偏長(zhǎng)期廣泛穩(wěn)定型，并慣于反芻。影片中前半部分阿東自述他每晚都會(huì)想起母親，影片中也不斷重復(fù)閃現(xiàn)淋浴間中涌出的水，說(shuō)明他在心理上一直沒(méi)從失手殺死母親的創(chuàng)傷中恢復(fù)，有一半的靈魂還活在舊時(shí)的記憶當(dāng)中。 雙相障礙的治療和預(yù)防 由于雙相障礙具有遺傳因素和病理性的特點(diǎn)，因此，不能像影片中的黃大海一樣對(duì)兒子講的，“你能不能正常一點(diǎn)？想點(diǎn)開(kāi)心的事？“，或者單純依靠心理治療來(lái)治療雙相障礙。 雙相障礙總體的治療原則是以生物治療包括藥物治療，或者說(shuō)物理治療，來(lái)作為治療的基礎(chǔ)。治療目的首先是要緩解癥狀，并改善患者對(duì)治療的依從性，預(yù)防復(fù)發(fā)及自殺的情況，并可改善社會(huì)功能啊，提高他的生活質(zhì)量。 從影片中也可以看出，阿東出院以后一直未能堅(jiān)持服藥。影片中沒(méi)有提他為何拒絕服藥，但現(xiàn)實(shí)生活中，雙相患者難以康復(fù)或者容易復(fù)發(fā)和服藥依從性差關(guān)聯(lián)很大。 前面也曾提到，患者會(huì)認(rèn)為保持在輕躁狂狀態(tài)是很美好的體驗(yàn)，而且可以保證自己在學(xué)業(yè)或者事業(yè)上很有成就，他們會(huì)認(rèn)為服藥會(huì)影響他們?cè)俅芜_(dá)到曾經(jīng)的巔峰，盡管有研究表明在輕躁狂狀態(tài)患者的工作成就從整體上來(lái)講也無(wú)法和正常狀態(tài)相比；其次，還有病恥感，認(rèn)為服藥就標(biāo)明自己是精神病了；再者較為常見(jiàn)的服藥依從性差，和服藥前期大腦神經(jīng)改變有關(guān)，很多患者體會(huì)到的是頭腦麻木遲鈍，盡管也有情況是心境障礙本身就會(huì)導(dǎo)致的頭腦遲鈍不靈活，但吃藥期間會(huì)誤以為全部是藥的副作用；更進(jìn)一步的還有雙相障礙藥物治療的特殊性，不同于單相抑郁，盡管新型藥物一直在發(fā)展，但由于雙相情感障礙的特殊和復(fù)雜性，不同患者適合的藥物差異很大，很多患者需要經(jīng)歷多次調(diào)藥才能找到適合自己的藥物。 不但如此，雙相障礙的藥物治療還分急性期（6~8周）、鞏固期（4~6個(gè)月）、維持期（2~3年），以防止雙相障礙的復(fù)燃和復(fù)發(fā)。老師在課上提到除了藥物之外，目前電休克療法也是比較成熟和有效的一種治療方式。 而心理治療可以在鞏固期和維持期配合藥物來(lái)進(jìn)行。因?yàn)樵诩毙云?，由于患者自知力不完全，心理治療很難起效。而在鞏固期和維持期，可以有一部分心理教育工作可以放在改善患者的服藥依從性上，比如認(rèn)識(shí)疾病本身，雙相障礙和高血壓、糖尿病一樣，生病了可以通過(guò)服藥來(lái)治療，甚至需要終身服藥。 影片中阿東經(jīng)歷過(guò)嚴(yán)重的創(chuàng)傷事件，針對(duì)他失手殺死母親這一事件，可能可以先進(jìn)行創(chuàng)傷治療；同時(shí)從影片中也可以看出，他從小在家庭中就被嚴(yán)重忽視，父母都偏愛(ài)弟弟，母親從結(jié)婚第一天開(kāi)始就對(duì)父親不滿，父親很早就逃離了家庭，這些早期的成長(zhǎng)環(huán)境對(duì)他的性格和人格都有影響，他慣于壓抑自己，同時(shí)性格上比較敏感，人格上也有一些偏執(zhí)的傾向；而成年后的一系列的負(fù)性生活事件又變成了他病發(fā)的導(dǎo)火索。因此在服藥的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步可以采取認(rèn)知治療、心理動(dòng)力學(xué)療法等心理治療方法。 雖然影片的色調(diào)非?；野?，但一直有一個(gè)暖色，就是鄰居家小朋友。盡管他的媽媽一直讓他離阿東遠(yuǎn)一點(diǎn)，但他還是會(huì)偷偷地講小王子給阿東聽(tīng)，阿東也是因?yàn)樗呐惆?，還能離開(kāi)那張床，走到天臺(tái)上去。而一直逃離家庭的父親，雖然一度也想把兒子送回精神病院，但在影片的末尾似乎暗示仍然會(huì)陪在兒子身邊。盡管他不懂什么是躁郁癥，但他一直試圖努力去了解和理解。有人在影評(píng)中講，如果黃大海選擇陪在兒子身邊，那么黃大海就變成了阿東，阿東變成了母親，又將是一場(chǎng)無(wú)明的輪回。但，就如同這部影片介紹了躁郁癥這個(gè)名詞給普通大眾，黃大海也有可能學(xué)會(huì)如何真正的陪伴和支持阿東?；蛟S他可以先從《雙相障礙患者，你和你的家人需要知道的》這本書(shū)開(kāi)始，了解這個(gè)雙相障礙名詞和標(biāo)簽之下，雙相障礙真實(shí)的面目，也能知道對(duì)于家屬而言，不離不棄的陪伴和理解對(duì)患者就是最大的支持，即便送到精神病院也是為了治療，而不是拋棄。 而社會(huì)支持，或許就是從這部影片開(kāi)始吧，讓更多普通的人看到，了解還有一群特殊的群體正在因?yàn)椤熬癫　暗臉?biāo)簽和異樣的眼光，他們正在遭遇著什么，或許可以讓更多人對(duì)這個(gè)群體多一些了解和體諒，也能夠幫助更多患者在康復(fù)后順利地回歸社會(huì)。? 附： 輕躁狂的癥狀 (1)注意力不集中，容易受周?chē)h(huán)境影響而轉(zhuǎn)移； (2)說(shuō)話比平常明顯增多； (3) 說(shuō)話速度比平時(shí)快，頭腦比平時(shí)更加靈活，有時(shí)甚至感到舌頭沒(méi)有腦子快。 (4)自我評(píng)價(jià)過(guò)高或言語(yǔ)夸大，吹噓自己； (5)精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜，或不斷改變計(jì)劃和活動(dòng)； (6)魯莽行為，如揮霍錢(qián)財(cái)、輕率投資，或者從事冒險(xiǎn)活動(dòng)； (7)睡眠需要減少； (8)性欲亢進(jìn)。