一、什么是慢病長處方、延 伸 處方？ 詳見萬衛(wèi)醫(yī)改辦字【2017】2號文件第9頁第二段文字，已經(jīng)給予了最好的答復(fù)：對病情穩(wěn)定、依從性較好的慢性病簽約患者，可由其家庭醫(yī)生一次性開具4-8周治療性藥物。經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至?？苹蚓C合醫(yī)院的簽約居民，在回到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時，家庭醫(yī)生可延用醫(yī)院處方藥品，也可根據(jù)病情和轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)囑開具必需的非基本藥物，使簽約居民在二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見病處方的藥品，原則上在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都能提供。二、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“六個一”活動內(nèi)容及 考核指標(biāo) （一）組織一次宣傳活動。 發(fā)揮簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)“工作隊(duì)、服務(wù)隊(duì)、宣傳隊(duì)”的作用，可以采用群眾喜聞樂見的形式，利用宣傳版面、電子滾動屏幕、橫幅標(biāo)語、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（村）街頭墻面標(biāo)語、出租車電子屏、報(bào)紙、電視、微信等方法進(jìn)行廣泛宣傳，做到宣傳與服務(wù)同步推進(jìn)，提高群眾對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率。 （二）提供一次上門服務(wù)。 家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)要完善服務(wù)模式，采取錯時服務(wù)、預(yù)約服務(wù)，利用節(jié)假日、農(nóng)閑等，為轄區(qū)慢性病患者和境內(nèi)外住院患者為重點(diǎn)的簽約居民提供一次上門服務(wù)，宣傳健康知識、開展康復(fù)護(hù)理、提供中醫(yī)藥服務(wù)、宣傳健康知識、指導(dǎo)用藥、膳食指導(dǎo)，健康評估，制度個性化治療方案，更新健康檔案為重點(diǎn)的隨訪干預(yù)活動。 （三）開具一份健康處方。 以電子健康檔案為基礎(chǔ)，家庭醫(yī)生對簽約居民進(jìn)行一次健康評估，開展健康教育，分析健康問題，并提出個性化的健康處方。針對患病群眾和重點(diǎn)人群，簡明扼要說明疾病的致病因素、發(fā)病機(jī)理、診斷標(biāo)準(zhǔn)；提出針對性的指導(dǎo)、干預(yù)和中西醫(yī)治療原則和保健措施及進(jìn)一步治療的建議。 （四）進(jìn)行一次跟蹤隨訪。 針對不同簽約人群特點(diǎn)，采取夜間隨訪、假日隨訪、電話隨訪、微信隨訪等多種模式，實(shí)行開具延伸處方和長處方，提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)、疾病轉(zhuǎn)診和康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。 （五）建立一個轉(zhuǎn)診通道。 各單位要成立分級診療辦公室，家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人為成員，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人為需要轉(zhuǎn)診的病人開具一份門診病歷并責(zé)成轉(zhuǎn)診辦公室開轉(zhuǎn)診單，登記造冊，收取門診病歷。 （六）開展一次免費(fèi)體檢。 為50-59歲建檔立卡貧困人口進(jìn)行免費(fèi)健康體檢，由各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)具體承擔(dān)，體檢標(biāo)準(zhǔn)及項(xiàng)目見附件。并做好與健康扶貧工作的農(nóng)村貧困人口大病專項(xiàng)救治的有機(jī)銜接，對新發(fā)現(xiàn)患病貧困人口由定點(diǎn)醫(yī)院提供醫(yī)療救治。督導(dǎo)檢查內(nèi)容 1、萬榮縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“六個一”宣傳活動登記表 2、萬榮縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“六個一” 慢病隨訪上門服務(wù)登記表 3、萬榮縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“六個一”開具健康處方登記表 4、萬榮縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“六個一”跟蹤隨訪登記表 5、分級診療辦公室組織機(jī)構(gòu)、轉(zhuǎn)診單存根、登記表 5、萬榮縣50-59歲貧困居民調(diào)查摸底花名冊 6、萬榮縣50-59歲貧困簽約居民體檢花名冊 三、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳標(biāo)語 （選用） 萬衛(wèi)計(jì)發(fā)【2017】195號文件《打通最后一公里》第四條規(guī)定在社區(qū)、鄉(xiāng)村刷寫家庭醫(yī)生宣傳標(biāo)語，可以參考以下內(nèi)容： 1、家庭醫(yī)生進(jìn)萬家，簽約服務(wù)你我他 2、家庭醫(yī)生式服務(wù)，為您的健康護(hù)駕護(hù)航 3、醫(yī)生和百姓兩相連，衛(wèi)生與健康一線牽。 4、簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)，讓您擁有自己的保健醫(yī)生 5、責(zé)任醫(yī)生進(jìn)農(nóng)村、健康服務(wù)到家庭 6、家庭醫(yī)生——城鄉(xiāng)居民的健康守門人 7、養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，倡導(dǎo)健康文明生活。 8、看病先找家庭醫(yī)生，可使您省心省力省錢。 9、讓家庭擁有醫(yī)生，讓醫(yī)生走入家庭。 10、開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)——讓戶戶擁有家庭醫(yī)生，人人享有衛(wèi)生保健。 11、家庭醫(yī)生——城鄉(xiāng)居民的健康守門人。 12、貼心的服務(wù)，簽約家庭醫(yī)生式服務(wù) 13、家庭醫(yī)生——讓健康的人生活得更健康，讓患病的人生活得更有品質(zhì)，讓行動不便的老人看病更方便更有尊嚴(yán)。 14、享有自己的責(zé)任醫(yī)生，積極簽約家庭醫(yī)生式服務(wù) 15、公共衛(wèi)生服務(wù)時時處處，保障健康惠及家家戶戶。 16、衛(wèi)生為健康護(hù)航，服務(wù)攜社區(qū)騰飛。 17、家庭醫(yī)生進(jìn)萬家，健康服務(wù)你我他。 18、樹公共衛(wèi)生愛心、熱心、細(xì)心、耐心的服務(wù)理念，創(chuàng)居民就醫(yī)暖心、舒心、放心、歡心的醫(yī)療氛圍。 19、居民健康大管家，真誠服務(wù)為大家。 20、保健康、享優(yōu)惠，家庭醫(yī)生式服務(wù)進(jìn)萬家 21、公共衛(wèi)生以人為本，關(guān)愛健康以情感人。 22、保健康、享優(yōu)惠，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)萬家。 23、走進(jìn)農(nóng)村，深入家庭，服務(wù)百姓，健康人生。 24、家庭醫(yī)生——居民健康大管家，真誠服務(wù)為大家。 25、家庭醫(yī)生進(jìn)千戶，健康生活暖萬家 26、為老人購買簽約服務(wù)包，是孝敬長輩最好的禮物。 27、健康生命有約，真情服務(wù)無限。 28、用心服務(wù)，有愛相助，公共衛(wèi)生鑄就健康路。 29、孝敬長輩啥更好，購買簽約服務(wù)包。 30、關(guān)愛無處不在，健康實(shí)實(shí)在在。 31、簽約服務(wù)進(jìn)家庭，當(dāng)好健康守門人。 32、與醫(yī)生有個約定，健康有專人過問。 33、平時管健康、看病幫你忙，家庭醫(yī)生，健康顧問。 34、健康生命有約，真情服務(wù)無限。 四、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策解讀 1、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容是什么？ 答：簽約服務(wù)由無償服務(wù)項(xiàng)目和有償服務(wù)項(xiàng)目組成，主要包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)和預(yù)約轉(zhuǎn)診、個性化健康管理服務(wù)、家庭病床服務(wù)、對應(yīng)服務(wù)包設(shè)定等。 2、當(dāng)下要注意哪些現(xiàn)象？ 答：嚴(yán)禁“重簽約、輕履約”、“重形式、輕服務(wù)”、“重進(jìn)度、輕質(zhì)量”等，確保簽約服務(wù)順利實(shí)施。 3、當(dāng)前簽約服務(wù)重點(diǎn)內(nèi)容和工作目標(biāo)是什么 簽約服務(wù)對象為全體居民。初期階段簽約服務(wù)的重點(diǎn)對象為建檔立卡貧苦戶、計(jì)劃生育貧困家庭、65歲以上老年人、慢性病患者、學(xué)齡前兒童、孕產(chǎn)婦、嚴(yán)重精神障礙在家康復(fù)者、晚期腫瘤維持治療患者、生活不便的殘疾人、長期臥床者以及其他有簽約服務(wù)需求的居民。首先確保所有貧困人口納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，提供相應(yīng)的免費(fèi)簽約服務(wù)。到2017年底，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到35%以上，建檔立卡貧苦戶、計(jì)劃生育貧困家庭簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到95%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率分別達(dá)到65%以上。 4、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部成員如何分工？ 答：簽約服務(wù)采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生（全科醫(yī)生）為簽約服務(wù)第一責(zé)任人。團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)師、?？漆t(yī)師、注冊護(hù)士、村醫(yī)和健康管理師（或心理咨詢師）、社會義工等組成，?？漆t(yī)師由二級醫(yī)院醫(yī)生擔(dān)任，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及時提供全方位的技術(shù)支持，負(fù)責(zé)患者病情的明確診斷與個體化治療方案的制定，并帶教全科醫(yī)師和健康管理人員;全科醫(yī)師負(fù)責(zé)落實(shí)?？漆t(yī)師的治療方案，及時掌握、處理病情，并及時與專科醫(yī)師互通，預(yù)約專家門診，并指導(dǎo)健康管理人員的工作;護(hù)士、健康管理師、心理咨詢師、村醫(yī)等協(xié)助專科醫(yī)師和全科醫(yī)師與患者聯(lián)系溝通、負(fù)責(zé)患者的日常隨訪與篩查、個體化健康教育，以及飲食、運(yùn)動等生活方式的干預(yù)。 五、家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 調(diào)查問卷 姓名：性別：年齡：人群屬性：聯(lián)系電話： 您好，我是xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院的。您是xxx（患者姓名）嗎？ 1、衛(wèi)生院、衛(wèi)生所醫(yī)生和您簽過服務(wù)協(xié)議嗎? 2、你患有什么?。磕忝刻旆巻?？你知道服用藥物名稱和服用方法嗎？ 3、你的家庭簽約醫(yī)生叫什么？ 4、你有他的聯(lián)系電話嗎？ 5、您知道家庭醫(yī)生的職責(zé)嗎？ 6、家庭醫(yī)生為你提供過哪些服務(wù)？ 7、家庭醫(yī)生多長時間提供一次健康服務(wù)？ O每季度O每月O每周O通過電話 8、衛(wèi)生院、衛(wèi)生所醫(yī)生上門給你查過身體嗎？今年檢查了幾次？O沒查過O一次O兩次O多次 9、您對家庭醫(yī)生服務(wù)滿意嗎？ 10、您對簽約服務(wù)有何意見和建議： 六、健康扶貧工作調(diào)查問卷 姓名：性別：年齡：人群屬性：聯(lián)系電話： 您好，我是xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院的。您是xxx（患者姓名）嗎？ 1、家庭醫(yī)生和您簽過服務(wù)協(xié)議嗎? 2、你患有那種疾??？ 3、你的家庭簽約醫(yī)生叫什么？你能聯(lián)系上他嗎？ 4、家庭醫(yī)生為你提供過哪些服務(wù)？ 5、家庭醫(yī)生多長時間提供一次健康服務(wù)？ O每季度O每月O每周O通過電話 6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員上門給你查過身體嗎？今年檢查了幾次？O沒查過O一次O兩次O多次 7、您今年看過病或住過院嗎？ O沒有看過O看過門診O住過院 8、醫(yī)生是否向您宣傳過基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等補(bǔ)償政策O宣傳過O沒宣傳O不清楚 9、您是否知道“先診療、后付費(fèi)”和“大病集中救治”政策嗎？ O知道一項(xiàng)O知道兩項(xiàng)O都不知 10、您對健康扶貧滿意嗎？您對健康扶貧工作有何意見和建議： 七 、 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簡述題 單位名稱：姓名：服務(wù)范圍（村名）： 1、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中具體服務(wù)內(nèi)容是什么？ 2、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)流程是什么? 3、你所在團(tuán)隊(duì)服務(wù)有多少戶，多少人？現(xiàn)已經(jīng)簽約多少戶，多少人？是否能達(dá)到你所分管村總?cè)藬?shù)的35%？ 4、你是否知道簽過協(xié)議的家庭醫(yī)生具體職責(zé)是什么？你是否知道簽過協(xié)議的鄉(xiāng)村干部具體職責(zé)是什么？ 5、你對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意見、建議： 八、健康扶貧簡述題 1、什么是“雙簽約”？ 2、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、健康扶貧、雙簽約服務(wù)對象分別為什么人群？你鄉(xiāng)鎮(zhèn)各有多少人？ 3、你是否知道“先診療、后付費(fèi)”和“大病集中救治”政策，簡述之。 4、你現(xiàn)在知道的健康扶貧政策有哪些？ 5、你對健康扶貧工作有何意見、建議？