一、什么叫循證醫(yī)學，它和臨床睡眠醫(yī)學的關系 循證醫(yī)學（ Evidence－ Based Medicine）是國際臨床醫(yī)學領域近年來迅速發(fā)展起來的一種學說。其核心思想是：任何醫(yī)療決策都應建立在新近最佳臨床科學研究證據(jù)（current best evidence）的基礎之上。簡言之，即是遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學，目的是保證臨床醫(yī)療決策的科學化。循證醫(yī)學強調(diào)隨機對照試驗（randomized controlled trials， RCT），和根據(jù)所收集質(zhì)量較高的 RCT研究作系統(tǒng)綜述（Systematic reviews），為臨床實踐提供可靠的依據(jù)。 實踐循證醫(yī)學須尋找最佳臨床證據(jù)。常用最佳臨床證據(jù)的來源有：（1）APC雜志俱樂部(American College of Physician Club,ACPSC)及循證醫(yī)學雜志：對結論真實而有臨床實用價值的文章，以結構式摘要的形式二次出版，并附有專家評述，通常符合標準的文獻僅占據(jù)2%；（2）系統(tǒng)綜述：系統(tǒng)、全面收集雜志上發(fā)表RCT文章，經(jīng)臨床流行病學方法進行評價，篩選出符合質(zhì)量標準的文獻，應用薈萃（Meta）分析方法進行定量綜合，從而提高結論把握度和正確性，對臨床具有導向作用。Cochrance協(xié)作網(wǎng)的建立，Cochrance圖書館為系統(tǒng)綜述做了大量工作。循證醫(yī)學的發(fā)展反映了臨床醫(yī)學已從經(jīng)驗醫(yī)學走向循證醫(yī)學的新階段，將會大大提高臨床科學研究和臨床工作的水平。當然循證醫(yī)學的發(fā)展并不排斥臨床經(jīng)驗的重要性。因此循證醫(yī)學對臨床睡眠醫(yī)學的發(fā)展有密切關系，臨床睡眠醫(yī)學臨床的研究應當提供更多高質(zhì)量的RCT文章，為實踐循證醫(yī)學打下基礎。睡眠病的診斷和治療決策應建立在循證醫(yī)學原則上?？傊?，循證醫(yī)學的發(fā)展為我們睡眠科醫(yī)師提供了新的實踐模式。二、應用證據(jù)指導睡眠疾病的診治睡眠病的診斷特別需要依靠各種診斷試驗，對各種診斷試驗應用臨床流行病學方法評價其確實性和實用性，將會提供許多有益的證據(jù)，從而提高睡眠病的診斷水平，同時也是制訂各種診斷標準的依據(jù)。既往對新的診斷試驗的研究有二個最主要的缺點：（1）沒有和金標準進行獨立的盲法比較，因此缺乏對診斷試驗確實性的了解；（2）一項新的診斷試驗往往在健康人和典型患者中進行測定，來決定其鑒別診斷的價值，這實際上并沒有告訴讀者關于這一診斷試驗真正臨床使用價值。一項診斷試驗只有在達到能鑒別容易混淆疾病或狀態(tài)時才能被認為真正是有用的。為了探索簡便、臨床易于推廣應用的睡眠呼吸障礙疾患的診治手段，黃席珍等（華結核和呼吸病雜志1998年8月第21卷第8期）對11例睡眠呼吸障礙患者同步進行經(jīng)典的多導睡眠圖監(jiān)測和自動持續(xù)正壓系統(tǒng)監(jiān)測，將監(jiān)測結果進行比較；對23例已確診的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患者使用自動持續(xù)正壓系統(tǒng)治療，并對治療效果進行評價。各監(jiān)測指標比較最高及最低血氧飽和度、最長呼吸暫停時間、呼吸暫停低通氣（AHI）指數(shù)等監(jiān)測結果，各參數(shù)進行臨床流行病學評價，自動持續(xù)正壓系統(tǒng)診斷OSAS的敏感性為70%，特異性為100%。此外，平均和最高壓力與95%可信壓力比較差異有顯著性。認為自動持續(xù)正壓系統(tǒng)使用簡便，并減輕了技術員監(jiān)測時的勞動強度；在持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療時間采用95%可信限所需的壓力。提高診斷的敏感性往往使特異性降低，對于一項診斷實驗，可用受試者工作特征曲線（ROC）比較各參數(shù)的診斷價值，但是最低血氧飽和度、最長呼吸暫停時間及AHI指標不論在什么情況下其診斷價值都是最高的，并且不需要設立兩種標準。實驗設計科學和正確應用臨床流行病學方法得出的結論可認為是可靠的，為了評價CPAP治療的療效，Lajander等[Chest 1996 Jul;110(1):114-9]應用隨機對照研究比較了nCPAP和手術治療、保守治療對OSAS的療效，并隨訪一年，得出結論認為nCPAP治療效果較手術治療療效明顯高。nCPAP治療的最大問題是患者的依從性。因此，此后的研究針對如何改善患者應用CPAP治療的依從性、適應癥等方面進行了較充分研究，包括教育措施等。使cPAP治療成為OSAS治療的首選治療方法。從以上的工作可以看出采用臨床流行病學方法對診斷試驗的評價，即和金標準進行獨立的盲法比較，可以獲得有關論斷試驗的最佳證據(jù)，應用這些結果來指導臨床診斷能大大提高臨床診斷和治療的正確性。三、臨床實踐指南的產(chǎn)生 治療建議的形成可來自系統(tǒng)綜述、決策分析或?qū)嵺`指南?，F(xiàn)將實踐指南作一介紹。以循征醫(yī)學為基礎的實踐指南（Evidence－Based Clinical Practice Guidelines）的產(chǎn)生具有重要意義：（）提高醫(yī)療質(zhì)量，給予最佳治療和合理治療；（2）減少不同醫(yī)療機構和個同醫(yī)師間醫(yī)療水平的差異；門）減少醫(yī)療費用；（4）有助于繼續(xù)教育；（5）作為醫(yī)療質(zhì)量檢查的依據(jù)；（6）作為醫(yī)療保險的憑證。一項好的臨床實踐指南應具有確實性（Validity）、可靠性（Reliability）、可重復性（Reproducibility）、臨床實用性（Clinical applicability）、臨床靈活適應性和明目標性（Clinical flexibility,clarity）、系多學科參與制作（Multidisciplinasy process）、文件式（Documentation）、應復習過所有的證據(jù)。臨床實踐指南的制作過程：（1）成立工作組，參加者包括臨床專家、有關份床科研工作人員、基礎研究者、統(tǒng)計學家、臨床經(jīng)濟學家及醫(yī)學決策專家等；（2）資料收集及文獻復習（Medline，其它databases，原著，藥廠提供，自接和作者聯(lián)系）；（3）按臨床流行病學方法進行文獻評價。臨床證據(jù)的分類和分級（表l，2）；（4）工作組集體討論，取得一致意見，最后形成指南草案；（5）報請學會批準（藥廠要回避）。（）每年依據(jù)新文獻進行修改。表1 證據(jù)分類類別 證據(jù)來源Ⅰ 從多個設計良好的RCT通過薈萃分析獲得；或來自把握度高的隨機對照臨床實驗Ⅱ 至少有一項設計良好的RCT；或來自把握度較低的隨機對照實驗Ⅲ 來自設計良好的非隨機對照、前后對照、隊列研究或配對的病例對照研究（半實驗性）Ⅳ 來自設計良好的非實驗性研究，如對比性和相關性描述性研究和病例分析Ⅴ 來自病例報道和臨床實例表2.證據(jù)分級分級 證據(jù)來源A Ⅰ類證據(jù)或多個Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類證據(jù)且結果均一致B 來自Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類證據(jù)且結果基本一致C 來自Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類證據(jù)但結果不一致D 缺乏證據(jù)或證據(jù)甚少 應用這一方法，我們可對臨床睡眠醫(yī)學中常遇見的診治問題，如失眠的治療等制作治療指南，如藥物治療選擇指南，劑量增減指南等。所有這些均相當詳細和具體，并且指南中的每一條均應有證據(jù)的分類和分級，如安定治療時的藥物依賴性發(fā)生率“10%”，證據(jù)：老年人I類，A級，兒童，I類，C級等。 由于睡眠醫(yī)學為臨床實踐很強的學科，循證醫(yī)學與臨床睡眠醫(yī)學關系非常密切。循證醫(yī)學可理解為一種學說、一種觀點，但貫徹在臨床診斷治療中又非常具體。貫徹循證醫(yī)學原則在我國臨床醫(yī)學界還剛剛開始，任務還非常艱巨．要很好實踐循征醫(yī)學，須有大量的“最佳證據(jù)”，這就是對臨床睡眠醫(yī)學研究者提出的要求。目前睡眠醫(yī)學情況尚不盡人意，質(zhì)量較高的隨機對照臨床試驗的文章還較少，采用臨床流行病學方法對診斷試驗評價還不普遍，還需要廣大臨床睡眠工作者經(jīng)過艱苦的努力，以為循證醫(yī)學的實踐鋪平道路。