泡山屯的話：

這是近幾十年來我國醫(yī)院火災(zāi)死亡人數(shù)最多的一次。 當(dāng)時(shí)的統(tǒng)計(jì)為40人死亡、210人受傷。 在這場(chǎng)火災(zāi)中，一名護(hù)士迅速關(guān)上了護(hù)理室的門。 護(hù)理單位無一人受傷或受傷，足見預(yù)防煙霧的重要性。

以下是此次火災(zāi)的相關(guān)信息，供醫(yī)院管理人員參考。

2005年12月15日，吉林省遼源市中心醫(yī)院發(fā)生特大火災(zāi)事故，造成40人死亡、210人受傷，2名消防官兵輕傷，直接財(cái)產(chǎn)損失822萬元。

（一）事故原因

1、事故直接原因是：遼源市中心醫(yī)院配電室電纜溝短路故障引燃可燃物。

2、事故主要原因：

一是遼源市中心醫(yī)院委托遼源市龍山區(qū)紡織電氣安裝隊(duì)在配電室及部分電氣設(shè)備改造工程中存在施工質(zhì)量不合格問題，采購、敷設(shè)質(zhì)量不合格的電纜； 警報(bào)遲到，耽誤了救火時(shí)間。 ; 未認(rèn)真落實(shí)消防安全責(zé)任制度和消防安全措施的。

二是遼源市龍山區(qū)公安消防隊(duì)對(duì)遼源市中心醫(yī)院消防安全監(jiān)管不力。

三是遼源市衛(wèi)生局對(duì)中心醫(yī)院消防安全工作監(jiān)督檢查不充分。 該建筑耐火等級(jí)較低，建筑結(jié)構(gòu)復(fù)雜，醫(yī)院內(nèi)患者、醫(yī)護(hù)人員、訪客、陪護(hù)人員較多。 相當(dāng)一部分住院病人病情危重，疏散救援困難，導(dǎo)致火勢(shì)迅速蔓延，傷亡人數(shù)不斷增加。

3、經(jīng)調(diào)查，確定這是一起責(zé)任事故。

（二）事故責(zé)任人的處理

事故13名直接責(zé)任人員已移送司法機(jī)關(guān)處理：

1.王紹文，遼源市衛(wèi)生局副局長、遼源市中心醫(yī)院黨委委員、院長

2.李明明 遼源市中心醫(yī)院副院長

3、金成泰，遼源市中心醫(yī)院退休職工（原副院長）

4.趙永剛 遼源市中心醫(yī)院綜合科科長

5.遼源市中心醫(yī)院電工班班長張殿坤

6.遼源紡織集團(tuán)電氣安裝隊(duì)隊(duì)長趙永春

7、孫鳳林，遼源市龍山區(qū)供電局退休干部

8、遼源市瑞泰電線電纜銷售辦事處老板杜繼鎖

9、王二興，失業(yè)者（冒充沉陽新華王電纜有限公司銷售人員）

10.宋樹剛 沉陽遼藍(lán)電線電纜有限公司經(jīng)理

11、魏雪英，沉陽神強(qiáng)電線電纜有限公司經(jīng)理

12.于和杰 河北武強(qiáng)電纜制造有限公司副廠長

13.于寬海 沉陽神強(qiáng)電線電纜有限公司董事長、法定代表人

其余7名事故責(zé)任人員將受到相應(yīng)黨紀(jì)和政治處分。 在：

1、事故主要責(zé)任人為遼源市中心醫(yī)院保衛(wèi)科科長劉成宇。 給予行政開除處分、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

2、龍山區(qū)公安消防局局長張新功對(duì)醫(yī)院消防安全監(jiān)管不力負(fù)有責(zé)任。 給予記過處分。

3、遼源市衛(wèi)生局副局長馬興濤對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

4、遼源市衛(wèi)生局局長劉英革對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 給予行政記過和黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

5、遼源市人民政府副市長金傳愛對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 給予行政記過處分。

火災(zāi)發(fā)生后，吉林省委書記王云坤、省長王民、省委副書記唐賢強(qiáng)，省委常委、省政法委書記、省公安廳廳長聶文泉等領(lǐng)導(dǎo)省委、省政府、省公安廳、消防支隊(duì)先后趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮消防救援和事故處理工作。

公安部消防局政委陳家強(qiáng)率消防處處長馬恒、實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練處副處長冷莉等人員連夜驅(qū)車趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮事故處理工作。

公安部常務(wù)副部長白景福、副部長劉金國也分別作出重要批示，要求立即動(dòng)員各方力量，對(duì)醫(yī)院、學(xué)校、地下商場(chǎng)、托兒所、幼兒園、歌廳等開展消防安全檢查、工人宿舍、電影院、劇院等人員密集場(chǎng)所。 大檢查后，發(fā)現(xiàn)火災(zāi)隱患要立即整改，確保消防安全。

國務(wù)院有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)也高度重視。

國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局局長李毅中親自部署事故調(diào)查處理工作。

火災(zāi)發(fā)生第二天，衛(wèi)生部部長高強(qiáng)、國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局副局長王德學(xué)、公安部副部長劉金國趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)救援、善后工作和事故調(diào)查。

一、基本情況

遼源市中心醫(yī)院位于吉林省遼源市龍山區(qū)東吉大路86號(hào)。

創(chuàng)建于1947年6月，是省立二級(jí)綜合醫(yī)院，占地面積6.2萬平方米，總建筑面積4.3萬平方米。

醫(yī)院東鄰醫(yī)院住宅小區(qū)，南鄰明珠花園小區(qū)，西鄰濱河住宅小區(qū)，北鄰董吉大路，路北側(cè)與遼源市第一實(shí)驗(yàn)中學(xué)相鄰。

單元建筑布局由北向南由一區(qū)、二區(qū)、三區(qū)、四區(qū)四個(gè)區(qū)域、環(huán)廊花園診所樓和綜合樓組成。

1區(qū)至3區(qū)均為磚木、模壓屋頂結(jié)構(gòu)的三層三層建筑。 始建于1962年，建筑面積10323平方米。

一區(qū)一層為急診室和CT室（火災(zāi)時(shí)有11名醫(yī)護(hù)人員），二層為ICU（重癥監(jiān)護(hù)室）和腎臟治療區(qū)（火災(zāi)時(shí)有4名醫(yī)護(hù)人員）以及火災(zāi)發(fā)生時(shí) 11 名患者）。 三樓為病理科、預(yù)防科、康復(fù)科；

二區(qū)一層為手外科治療區(qū)（火災(zāi)時(shí)有2名醫(yī)護(hù)人員、11名患者），二樓為婦科治療區(qū)（有3名醫(yī)護(hù)人員、16名患者和新生兒） ，以及火災(zāi)發(fā)生時(shí)的 6 名服務(wù)員）。 人），三樓是耳鼻喉科治療區(qū)（火災(zāi)時(shí)有2名醫(yī)護(hù)人員和17名患者）；

三區(qū)一層為普通外科治療區(qū)（火災(zāi)時(shí)有5名醫(yī)護(hù)人員和26名患者），二層為兒科治療區(qū)和手術(shù)室（有11名醫(yī)護(hù)人員和5名患者）火災(zāi)時(shí)），三樓是神經(jīng)外科治療區(qū)（火災(zāi)時(shí)有4名醫(yī)護(hù)人員和24名患者）。

第四區(qū)為1987年建成的4層磚混二級(jí)建筑，建筑面積3600平方米。

一層為骨科治療區(qū)（火災(zāi)時(shí)有6名醫(yī)護(hù)人員、25名患者），二層為循環(huán)內(nèi)科治療區(qū)和血液及腫瘤治療區(qū)（火災(zāi)時(shí)有5名醫(yī)護(hù)人員、28名患者）發(fā)生火災(zāi)時(shí)）。 一樓為神經(jīng)內(nèi)科治療區(qū)（起火時(shí)有4名醫(yī)護(hù)人員、25名患者），四樓為眼科及介入治療區(qū)（起火時(shí)有4名醫(yī)護(hù)人員、19名患者）火）。

環(huán)花園診所大樓建于2002年，為3層天井式建筑，拱形透明屋頂，建筑面積5340平方米。 它自北向南垂直貫穿第一區(qū)和第三區(qū)。

綜合樓為二級(jí)建筑，磚混結(jié)構(gòu)9層。 始建于2001年，建筑面積6800平方米。

1區(qū)、2區(qū)、3區(qū)、4區(qū)的建筑由一條“走廊”連接（“走廊”總建筑面積846平方米，1區(qū)之間的“走廊”三層）到3是“段落”）。 “字”字框架結(jié)構(gòu)，第三、第四區(qū)之間的“連廊”第三層為鋼混結(jié)構(gòu)）通過連接。

醫(yī)院共有職工735人，床位686張。

火災(zāi)當(dāng)天，登記了235名患者，當(dāng)天值班的醫(yī)護(hù)人員有79名，還有大約100名護(hù)送人員和訪客。

單位擁有室內(nèi)消防栓89個(gè)，還有深水井、地下儲(chǔ)水罐等消防設(shè)施。 三、四區(qū)之間的“走廊”二、三層均安裝防火卷簾。 二層“走廊”連接處設(shè)置噴淋水幕。

火災(zāi)發(fā)生前，電路發(fā)生故障，導(dǎo)致供電中斷，導(dǎo)致單位內(nèi)消防設(shè)施無法正常啟動(dòng)。

單元北側(cè)東吉大路5米處設(shè)有地下消防栓。 單位南側(cè)45米處有遼源市凈水廠一座。 距離單位有700米、1400米兩個(gè)儲(chǔ)量為5000立方米的水池。 消防水吊1臺(tái)（接400毫米地下環(huán)形供水管道，出水直徑200毫米，流量48升/秒）。

火災(zāi)發(fā)生時(shí)的天氣狀況為：晴，西南風(fēng)2-3級(jí)，風(fēng)速3米每秒，最高氣溫-7.4攝氏度，最低氣溫-18攝氏度。

二、火災(zāi)歷史及撲救情況

12月15日16時(shí)10分左右，遼源市中心醫(yī)院突然停電。 16時(shí)30分左右，醫(yī)院值班電工手動(dòng)啟動(dòng)備用電源后，配電箱發(fā)出“砰……砰……”的響聲，隨后發(fā)現(xiàn)濃煙滾滾。 當(dāng)大火自行撲滅后，醫(yī)院副院長李明明于16時(shí)57分撥打了火警電話。

12月15日16時(shí)57分，遼源市公安消防支隊(duì)119調(diào)度指揮中心接到遼源市中心醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)報(bào)警，立即出動(dòng)市區(qū)龍山、特勤、西安、電廠公安消防中隊(duì)和執(zhí)勤的支隊(duì)機(jī)構(gòu)。 共有18輛消防車（其中13輛水箱消防車、2輛高架消防車、1輛裝備消防車、1輛救援消防車、1輛通訊指揮消防車）和82名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場(chǎng)。 來自支隊(duì)指揮官的報(bào)告。

趕赴現(xiàn)場(chǎng)途中，支隊(duì)指揮員命令指揮中心立即出動(dòng)?xùn)|遼、東豐兩縣公安消防中隊(duì)共7輛消防車（其中高架消防車2輛、水箱消防車5輛）、指揮員35名和作戰(zhàn)人員，市礦務(wù)局專職消防大隊(duì)帶著水箱消防車和6名官兵趕赴現(xiàn)場(chǎng)增援。 同時(shí)，他們向市公安局、市政府和省消防隊(duì)匯報(bào)，要求政府立即啟動(dòng)《遼源市重大火災(zāi)災(zāi)害應(yīng)急救援處置預(yù)案》，動(dòng)員公安、醫(yī)療救援、武警和警備部隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)參與救援。

（部分內(nèi)容，略）

滅火過程中，消防官兵共解救疏散遇險(xiǎn)人員179人（其中165人幸存，14人送往醫(yī)院救治后死亡），并保護(hù)了醫(yī)院綜合樓和手術(shù)室、C型臂X射線機(jī)設(shè)備室、透析室、CT、MRI治療室總計(jì)花費(fèi)5000多元進(jìn)口醫(yī)療設(shè)備，確保安全，最大限度減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。

3、火災(zāi)損失

此次火災(zāi)造成40人死亡、210人受傷，過火建筑面積5714平方米，造成直接財(cái)產(chǎn)損失821.9萬元。

4、火災(zāi)原因

(1)火災(zāi)地點(diǎn)的識(shí)別

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查調(diào)查，確定起火地點(diǎn)位于醫(yī)院門診樓東側(cè)二樓配電室。

認(rèn)定依據(jù)如下：

（輕微地）

(2)著火點(diǎn)的識(shí)別

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查調(diào)查，確定起火點(diǎn)位于配電室南側(cè)電纜溝內(nèi)，距西墻200厘米，距南墻55厘米。

認(rèn)定依據(jù)如下：

（輕微地）

（三）火災(zāi)原因的判定

1、火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)呈現(xiàn)明火特征。

窗戶玻璃或墻壁上沒有留下濃煙痕跡。 窗玻璃炸裂，木質(zhì)裝飾材料被燒焦成大片裂縫。

上述痕跡特征表明，排除微弱火源、冒煙等陰燃火災(zāi)因素，火災(zāi)發(fā)生、發(fā)展、蔓延速度較快。

2. 室內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有自燃物質(zhì)，排除自燃引起火災(zāi)的可能。

3、起火點(diǎn)位于電纜溝內(nèi)。 電纜溝內(nèi)沒有縱火痕跡，也沒有液體流動(dòng)的痕跡。 火災(zāi)發(fā)生前，張殿坤、施桂成、嚴(yán)玉龍?jiān)谂c配電室相連的值班電工休息室內(nèi)。 排除人為縱火的可能。

4、經(jīng)調(diào)查詢問，發(fā)現(xiàn)16時(shí)10分左右，全院停電。 電工張殿坤恢復(fù)供電。

火災(zāi)發(fā)生前，總務(wù)科長趙永剛、電工張殿坤、施桂成和園丁嚴(yán)玉龍聽到電纜溝內(nèi)傳來“砰砰”的聲音。

火災(zāi)后現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，為配電室供電的備用變壓器A相熔斷器熔斷，表明配電線路出現(xiàn)故障。

故障主要原因是起火點(diǎn)安裝了電纜鎧裝端子。 多根電纜重疊、交叉、扭曲、擠壓，導(dǎo)致電纜芯線與鎧裝（地）、芯線之間的絕緣性降低。

5、經(jīng)檢查配電室主、受電配電柜、負(fù)載配電柜、電容器柜、開關(guān)柜等，均未發(fā)現(xiàn)短路、過載、接觸不良等過熱現(xiàn)象。

檢查配電室至手術(shù)室及CT機(jī)的線路及電器均未發(fā)現(xiàn)異常。

6、經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，在電纜溝內(nèi)發(fā)現(xiàn)多處短路痕跡。 位置為1、2、3、4、5號(hào)，其中2號(hào)主動(dòng)力鎧裝端子（電纜接地卡）處形成的熔痕表面發(fā)暗，有冒煙、向外噴濺的痕跡，初始火災(zāi)的特征。 這個(gè)位置與火災(zāi)的起源一致。

7、從電纜溝中抽出的電纜熔痕和熔珠經(jīng)公安部消防局電氣火災(zāi)原因技術(shù)鑒定中心鑒定。 確定從2號(hào)位置#)提取的電纜熔痕(編號(hào)2-1#)和熔珠(編號(hào)2-2)分別是初級(jí)短路熔痕和短路熔珠。

綜合上述事實(shí)，以及目擊者和物證，確定火災(zāi)是由于配電室電纜溝內(nèi)2號(hào)電纜短路引起的。

5、消防監(jiān)督

2001年6月18日，針對(duì)吉林省遼源市中心醫(yī)院舊樓東側(cè)疏散通道、安全出口被堵塞的事實(shí)，下達(dá)了《責(zé)令限期改正通知書》并于6月28日出具《審查意見書》，復(fù)審?fù)ㄟ^。

2003年9月23日，因應(yīng)急照明、疏散標(biāo)志不足，對(duì)該公司下達(dá)了《責(zé)令限期改正通知書》。 10月15日出具《審查意見》，公司通過審查。

2004年3月16日，“消防安全百日提升”期間，龍山區(qū)消防局發(fā)現(xiàn)應(yīng)急照明、疏散標(biāo)志不足，滅火器材種類不一致，新建大樓疏散通道等問題新樓、門診樓火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警器、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)故障等5處火災(zāi)隱患，被下達(dá)5份《責(zé)令限期改正通知書》 ，并于4月10日進(jìn)行了復(fù)檢，全部復(fù)檢合格。

2005年5月19日，監(jiān)督檢查時(shí)填寫了《消防監(jiān)督檢查記錄》。

10月21日，該公司對(duì)其應(yīng)急照明不符合要求，下達(dá)了《責(zé)令限期改正通知書》。

六、主要課程

（1）如果報(bào)警晚了，就失去了救援、疏散人員和控制火勢(shì)的最佳時(shí)機(jī)。

當(dāng)晚16時(shí)10分，醫(yī)院突然停電。 16時(shí)30分，值班電工手動(dòng)啟動(dòng)備用電源后，配電箱起火。

自救失敗后，李明明副院長于16時(shí)57分報(bào)警，延誤了20多分鐘，失去了初期??撲滅火災(zāi)、救援和疏散人員的最佳時(shí)機(jī)。

（2）中心發(fā)生火災(zāi)時(shí)，“煙囪”和“風(fēng)洞”效應(yīng)強(qiáng)烈，導(dǎo)致火勢(shì)迅速發(fā)展和蔓延。

火災(zāi)從大樓中央中層的“走廊”中間開始。

火災(zāi)發(fā)生后，火勢(shì)迅速沿著“走廊”、樓梯、各種垂直管井、洞口和鈍頂向東西、南北方向立體蔓延，導(dǎo)致各地建筑物迅速起火。很短的一段時(shí)間。

（三）患者、醫(yī)護(hù)人員、陪護(hù)人員、訪客較多，疏散救援困難。

醫(yī)院內(nèi)人員密集。 火災(zāi)發(fā)生后，患者、護(hù)理人員和訪客不熟悉內(nèi)部疏散通道。 一些重癥患者、癱瘓患者、手術(shù)后或重癥患者無法自行撤離，只能等待醫(yī)療救援人員前來救援。

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