事故發(fā)生后，按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《市政府關(guān)于明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理職責(zé)的通知》（同政發(fā)〔2017〕23號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定和文件要求，蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園管委會(huì)成立了江蘇法印新材料有限公司新建工廠消防設(shè)施項(xiàng)目“7.19”高空墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），由園區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，由園區(qū)總工會(huì)、園區(qū)紀(jì)委、園區(qū)規(guī)劃建設(shè)局、園區(qū)社會(huì)事務(wù)局、園區(qū)公安局等部門和單位人員組成，開展事故調(diào)查。 南通經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)檢察院受邀參與事故調(diào)查，同時(shí)聘請(qǐng)3位專家組成專家組參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法合規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，認(rèn)真開展事故調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、專家分析等方式，查明了事故原因，確定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人員提出了處理建議，提出了事故預(yù)防和整改的建議和措施。

一、基本情況

1. 項(xiàng)目概況

2022年4月28日，法銀公司（甲方）與神華公司（乙方）

雙方簽訂《江蘇法印新材料有限公司新廠房消防安裝工程合同》。合同相關(guān)約定：工程地址：昆鼎（南通）歐美制造園2號(hào)廠房；合同范圍：江蘇法印新材料有限公司新廠房?jī)?nèi)火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警及消防聯(lián)動(dòng)控制系統(tǒng)、消火栓系統(tǒng)、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)、可燃?xì)怏w探測(cè)系統(tǒng)圖；工程造價(jià)及承包方式：乙方實(shí)行工、材料、消防檢總包方式，工程總造價(jià)為.00元；甲乙雙方現(xiàn)場(chǎng)代表：甲方現(xiàn)場(chǎng)代表及派駐人員：空白、未指定，乙方現(xiàn)場(chǎng)代表及派駐人員：張翔；施工工期：開工日期2022-5-5，竣工日期2022-8-4；材料設(shè)備供應(yīng)：乙方負(fù)責(zé)提供和采購(gòu)本工程所需的所有材料、設(shè)備； 雙方責(zé)任：甲方負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)、監(jiān)督，乙方遵守工程施工安全有關(guān)管理規(guī)定，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)甲方工作人員進(jìn)行安全教育，對(duì)其安全負(fù)責(zé)。嚴(yán)格按照安全標(biāo)準(zhǔn)組織施工，隨時(shí)接受行業(yè)安全檢查員實(shí)施的監(jiān)督檢查，采取必要的安全防護(hù)措施，消除事故隱患。因乙方安全措施不力而造成的責(zé)任及費(fèi)用由乙方承擔(dān)。乙方承擔(dān)施工人員的勞動(dòng)保險(xiǎn)和人身意外傷害保險(xiǎn)。乙方在施工過(guò)程中因安全防護(hù)不力造成的責(zé)任事故及經(jīng)濟(jì)損失由乙方承擔(dān)。

2022年6月6日，唐亞軍將消防排煙系統(tǒng)工程以6.2萬(wàn)元的價(jià)格交給朱春華施工，未簽訂施工合同、安全管理協(xié)議。（據(jù)朱春華訊問(wèn)筆錄記載，朱春華無(wú)工作單位，為打零工的社會(huì)自然人。）2022年6月初，朱春華找到社會(huì)自然人孫上海到施工現(xiàn)場(chǎng)開工施工。

（二）事故企業(yè)基本情況

1、建設(shè)單位：江蘇法印新材料有限公司，住所：南通市蘇通科技產(chǎn)業(yè)園慶豐路1號(hào)電子廠區(qū)D7西側(cè)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9132**********454J；法定代表人：趙尚熙；注冊(cè)資本：410萬(wàn)美元；公司類型：有限責(zé)任公司（外國(guó)法人獨(dú)資）；成立時(shí)間：2014年5月12日；主營(yíng)經(jīng)營(yíng)范圍：陶瓷新材料的研發(fā)、生產(chǎn)、銷售，非公司生產(chǎn)的陶瓷新材料的批發(fā)及進(jìn)出口（不涉及國(guó)營(yíng)貿(mào)易管理商品，屬于配額許可證管理的商品，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理申請(qǐng)）；冰醋酸、甲酸、磷酸的分裝（危險(xiǎn)化學(xué)品不得超范圍經(jīng)營(yíng)）（按《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證》核準(zhǔn)的經(jīng)營(yíng)方式、許可范圍、有效期經(jīng)營(yíng)）； 各類技術(shù)的進(jìn)出口（國(guó)家限制或禁止的除外）；技術(shù)咨詢及售后服務(wù)（不涉及國(guó)營(yíng)貿(mào)易管理商品，屬于配額許可證管理的商品，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理申請(qǐng)）；（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。一般項(xiàng)目：化工產(chǎn)品銷售（不含許可經(jīng)營(yíng)的化工產(chǎn)品）；金屬日用品制造（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法獨(dú)立開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。2022年4月28日，法印公司（甲方）與神華公司（乙方）簽訂《江蘇法印新材料有限公司新廠房消防安裝工程合同》，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為李在俊。

2、建設(shè)單位：江蘇神華消防工程有限公司，住所：南通市崇川區(qū)鐘秀中路91號(hào)北豪大廈1205室；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：；法定代表人：唐亞軍；注冊(cè)資本：人民幣1000萬(wàn)元；公司類型：有限責(zé)任公司（獨(dú)資）；成立日期：2019年04月25日；主營(yíng)業(yè)務(wù)范圍：消防工程、機(jī)電設(shè)備安裝工程、建筑智能化工程的設(shè)計(jì)、施工；消防設(shè)備、機(jī)電設(shè)備零售、檢測(cè)、維修；消防技術(shù)咨詢；消防設(shè)備安裝、維修。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》證書編號(hào)：，有效期：2025-04-23，資質(zhì)類別及等級(jí)：消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級(jí)。 《安全生產(chǎn)許可證》編號(hào)：（蘇）JZ安許證[2020]，許可證范圍：建筑施工，有效期：2020年10月10日至2023年10月9日。2022年4月28日，法印公司（甲方）與神華公司（乙方）簽訂了《江蘇法印新材料有限公司新廠房消防安裝工程合同》。乙方現(xiàn)場(chǎng)代表及派駐人員為：張翔。

二、事故過(guò)程及應(yīng)急救援

1. 事故過(guò)程

2022年7月19日，朱春華、孫上海、曹曉麗在2#廠房西隔間消防風(fēng)管上安裝防火閥。他們將剪刀升降機(jī)停放在東西隔間之間的通道內(nèi)，通過(guò)升降機(jī)到達(dá)消防風(fēng)管。朱春華、孫上海直接站在風(fēng)管上進(jìn)行安裝工作，曹曉麗在地面協(xié)助，根據(jù)需要轉(zhuǎn)移材料。15時(shí)30分左右，他們站在排煙風(fēng)管（工作面寬度800mm，距地面約4.8米）上，在風(fēng)管最西端（距風(fēng)管末端約3米）安裝防火閥。朱春華站在閥口西側(cè)，面朝東粘貼密封條，孫上海站在朱春華西側(cè)的風(fēng)管上。朱春華粘貼完密封條后，他們一起安裝防火閥。 下午3點(diǎn)半左右，朱春華聽到“鐺鐺鐺”的一聲響，已經(jīng)看不到孫上海的身影。坐在房間東南角看手機(jī)的曹曉麗聽到“鐺鐺鐺”的聲音，抬頭一看，只見天花板被砸壞，有人摔倒了。

（二）應(yīng)急救援情況

曹曉麗沖到尸體墜落處，大喊“快點(diǎn)，快點(diǎn)，有人摔倒了”。朱春華立即通過(guò)電梯從風(fēng)管下到現(xiàn)場(chǎng)。他跑過(guò)去看到孫上海仰面躺著，頭朝北，腳朝南，頭下的地上還有一堆血跡。他立即讓曹曉麗打電話叫120，同時(shí)脫下自己的衣服，用衣服綁住孫上海的頭部，隨后發(fā)現(xiàn)他的耳朵里不斷流出鮮血。曹曉麗在15時(shí)39分打了第一個(gè)120電話，她一共打了10個(gè)120電話。16時(shí)12分，120到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。120醫(yī)生查看了傷者傷勢(shì)，然后讓現(xiàn)場(chǎng)裝修工人把傷者抬到救護(hù)車上。 朱春華隨救護(hù)車前往，曹小麗駕車跟在后面送往南通市第一人民醫(yī)院搶救。7月22日，孫上海經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬(wàn)元。

死者：孫上海，男，身份證號(hào)6104**********689X，住址：陜西省乾縣鳳陽(yáng)鎮(zhèn)北家嘴村4組，現(xiàn)場(chǎng)建筑工人。

四、調(diào)查取證

1. 現(xiàn)場(chǎng)勘察

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組聘請(qǐng)了3名專家對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查結(jié)果如下：

廠房2位于南通市坤鼎（南通）歐美智能制造園，園區(qū)南北主通道東側(cè)，北側(cè)第二棟建筑，坐北向南，鋼架結(jié)構(gòu)，單層平房。該廠房由法銀公司從松蘭實(shí)業(yè)發(fā)展（南通）有限公司購(gòu)得。

該廠房南北長(zhǎng)9米，東西寬36米，層高6米，水泥地面，西側(cè)外墻面向園區(qū)通道處有一扇卷簾門（實(shí)勘人員到達(dá)涉案廠房時(shí)，卷簾門處于上鎖狀態(tài)，法印公司人員開門后實(shí)勘人員進(jìn)入廠房?jī)?nèi)進(jìn)行勘察）。勘察當(dāng)天，室內(nèi)空置，地面已打掃干凈，裝修工作暫停，未發(fā)現(xiàn)安裝生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施，未發(fā)現(xiàn)人員在場(chǎng)。

廠房距西大門約10米（10米內(nèi)無(wú)任何裝修），東側(cè)南北向建有4道隔墻（南外墻內(nèi)側(cè)至北外墻內(nèi)側(cè)長(zhǎng)9米，自西向東為隔墻1、2、3、4）。隔墻1、2間距離約15米，形成西隔間；隔墻2、3間距離約2.5米，形成通道（南北外墻上分別有對(duì)應(yīng)的門）；隔墻3、4間距離約6米，形成東隔間。在距北墻1.8米處，隔墻1、2、3各設(shè)1個(gè)寬2.4米的出口。 東、西隔間均有吊頂，采用輕鋼龍骨（40mm）+礦棉板（600*600mm），吊頂高度4.1米。東隔間東墻出口處停放有剪叉式升降機(jī)一臺(tái)，設(shè)備型號(hào)（圖4）。

在西隔間東隔墻（隔墻2）約5.5米、北墻約2.5米處的地面上隱約發(fā)現(xiàn)已干涸的血跡（約40平方厘米）（圖1）。血跡顏色很淺，不易辨認(rèn)。血跡上方的天花板已損壞（圖2）。從天花板損壞處可見安裝在天花板上方的排煙管（圖3）。該排煙管由鍍鋅板制成，寬800mm，高320mm。管道安裝方向?yàn)闁|西向??，末端距西隔間東隔墻（隔墻2）約6米，距北墻約3米，安裝高度約4.5米（管道下方）。管道完好，無(wú)損壞、變形。

圖1 地面上的血跡

圖2 血跡上方受損的屋頂

圖3 屋頂上方的排煙管道

圖4 舉升車停放位置

（二）合同簽訂

1、消防安裝工程合同簽訂情況。

2022年4月28日，法銀公司（甲方）與神華公司（乙方）

雙方簽訂《江蘇法銀新材料有限公司新廠房消防安裝工程合同》，約定由乙方實(shí)行包括勞務(wù)、材料、消防驗(yàn)收等在內(nèi)的總價(jià)承包合同。

2、消防排煙管道安裝合同簽訂情況。

2022年6月6日、6月16日，神華公司與朱春華僅在微信上溝通消防排煙風(fēng)管安裝工程造價(jià)、安全注意事項(xiàng)等事宜，并未簽訂消防排煙風(fēng)管安裝合同。

（三）安全生產(chǎn)管理

神華公司將排煙管道安裝工程交由朱春華施工前，未確認(rèn)其施工資質(zhì)，雙方未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)采取的安全措施，未指派專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查和協(xié)調(diào)。

（四）專家分析報(bào)告（節(jié)選）

1、防火閥安裝施工作業(yè)面距墜落參考面約4.8米，屬高空作業(yè)，且未進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)審批。

2、高空安裝防火閥未進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未針對(duì)危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)制定操作方案、安全預(yù)防措施及應(yīng)急預(yù)案。

3.高空防火閥安裝作業(yè)，未確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)工作條件是否符合安全工作要求。

4、對(duì)于防火閥高空安裝，施工單位未對(duì)作業(yè)單位作業(yè)資質(zhì)、作業(yè)人員資質(zhì)、所配備的勞動(dòng)防護(hù)用品是否符合安全作業(yè)要求進(jìn)行確認(rèn)。朱春華、孫上海未取得《高空作業(yè)證》，不具備高空作業(yè)資質(zhì)，作業(yè)時(shí)未佩戴安全帶等個(gè)人防護(hù)用品。

5、防火閥高空安裝作業(yè)未配備相應(yīng)的安全設(shè)施，未采取安全防護(hù)措施，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)立安全區(qū)域，未派專人現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一指揮、監(jiān)督，缺乏現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管。

6、防火閥高空安裝前，施工單位未向作業(yè)人員講解危險(xiǎn)因素、作業(yè)安全要求及應(yīng)急措施，雙方未簽字確認(rèn)。

7.建設(shè)單位將工程分包給不具備安全生產(chǎn)條件和消防施工資質(zhì)的個(gè)人，未與承包商簽訂專項(xiàng)安全生產(chǎn)管理協(xié)議，對(duì)承包商的安全生產(chǎn)工作缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理。

五、事故原因及性質(zhì)

1. 直接原因

高空作業(yè)人員未佩戴安全帽、安全帶，在沒(méi)有任何安全防護(hù)設(shè)施的情況下進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。

2. 間接原因

1、法印公司未履行安全生產(chǎn)責(zé)任，未與施工承包方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理責(zé)任；安全生產(chǎn)責(zé)任制未落到實(shí)處。

2.神華公司未履行安全生產(chǎn)責(zé)任，未與建設(shè)單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未與消防排煙管道安裝單位（個(gè)體）簽訂正式合同，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)采取的安全措施；安全檢查和隱患排查不到位。

3、朱春華未對(duì)員工進(jìn)行足夠的安全教育和培訓(xùn)，未進(jìn)行足夠的安全檢查和潛在危險(xiǎn)檢測(cè)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇法銀新材料有限公司新廠房消防安裝工程“7.19”高空墜落事故，為一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.對(duì)事故涉及人員的處理建議

1、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員孫上海高空作業(yè)時(shí)未戴安全帽、未系安全帶，在沒(méi)有任何安全防護(hù)設(shè)施的情況下冒險(xiǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)此次事故負(fù)有直接責(zé)任。

處理建議：鑒于其已在事故中死亡，建議免除責(zé)任。

2、神華公司法定代表人唐亞軍未履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未對(duì)公司安全生產(chǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)此次事故負(fù)有重要責(zé)任。

處理建議：應(yīng)急管理部門依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給予罰款的行政處罰。

3、神華公司駐施工現(xiàn)場(chǎng)代表張翔及其指派的人員未履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未進(jìn)行安全檢查、排查隱患，對(duì)事故負(fù)有重大責(zé)任。

處理建議：應(yīng)急管理部門依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給予罰款的行政處罰。

4、排煙管道安裝項(xiàng)目負(fù)責(zé)人朱春華未對(duì)員工進(jìn)行足夠的安全教育和培訓(xùn)，未進(jìn)行足夠的安全檢查和隱患排查，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任。

處理建議：應(yīng)急管理部門依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)其給予罰款的行政處罰；司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

二、對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

神華公司未履行好安全生產(chǎn)職責(zé)，未與消防排煙管道安裝單位（個(gè)體）簽訂正式合同，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)采取的安全措施，未進(jìn)行安全檢查和隱患排查，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

處理建議：應(yīng)急管理部門依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給予罰款的行政處罰。

七、事故預(yù)防措施建議

深華公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理制度，加強(qiáng)與相關(guān)單位對(duì)安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理；建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和安全隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，切實(shí)做好隱患排查治理工作；加強(qiáng)工程施工和安全生產(chǎn)統(tǒng)籌管理，嚴(yán)格把關(guān)，指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全巡查協(xié)調(diào)，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時(shí)督促整改。

產(chǎn)業(yè)園區(qū)規(guī)劃建設(shè)局要嚴(yán)格按照市政府辦公室《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目施工安全監(jiān)督管理的意見》（同政辦發(fā)〔2020〕3號(hào)）要求，進(jìn)一步加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)裝飾裝修工程日常安全監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)違法行為，倒逼企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，促進(jìn)企業(yè)安全生產(chǎn)。

江蘇法銀新材料有限公司新廠房消防安裝工程

“7.19”高空墜落事故調(diào)查組

2022 年 9 月 6 日