（0分）什么是向均數(shù)回歸現(xiàn)象？如何避免？（0分）標(biāo)準(zhǔn)化死亡比(SMR)（0分）序貫試驗如傷寒由傷寒桿菌引起，傷寒桿菌是致病因素，引起傷寒流行則還應(yīng)存在被傷寒桿菌污染的水或食物、飲水衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生及其管理制度不良，因為傷寒桿菌要使大批人發(fā)病大多通過飲水和飲食傳播。如瘧疾是瘧原蟲引起的。但瘧疾流行則與按蚊大量繁殖有關(guān)；按蚊大量繁殖又與當(dāng)?shù)貧夂?、地形、地貌適于按蚊繁殖有關(guān)，還可引伸至防蚊滅蚊措施不力，經(jīng)濟文化水平低、社會制度落后等原因。5-11交叉試驗是對兩組受試者使用兩種不同的處理措施，然后互相交換處理措施，最后將結(jié)果進行對照比較的設(shè)計方法。在同一組病例的前后對照研究中，同一組病人先后作為治療組或?qū)φ战M接受兩種不同的處理，但只能有一種順序?？紤]不同的順序?qū)Ο熜гu定可能產(chǎn)生的影響，在交叉試驗中，則有兩組或以上的受試者，以不同的順序先后接受治療組和對照組措施，旨在消除順序?qū)Ο熜Э赡墚a(chǎn)生的影響。按研究對象的分組方法不同，交叉試驗可分為隨機交叉試驗和非隨機交叉試驗。交叉試驗的優(yōu)缺點交叉試驗的優(yōu)點①每例研究對象先后接受治療組或?qū)φ战M治療，消除了不同個體間的差異；②隨機分組可避免組間差異；③可避免人為選擇偏倚；④需要病例數(shù)較少。交叉試驗的缺點①應(yīng)用病種范圍受限，對于各種急性重癥疾患或不能回復(fù)到第一階段治療前狀況的疾病(如潰瘍病、心肌梗死)以及那些不許可停止治療(洗脫期)讓病情回到第一所段前的疾病，如心力衰竭、昏迷、休克等，都不能采用交叉對照試驗；②洗脫期長短依所選藥物的半定期和病種、病情而定。過短則難以避免前一階段治療的影響，過長則使病人長期不能得到治療；③每階段治療期的長度受到限制，有些藥物的有效性可能在試驗期內(nèi)尚未得到充分發(fā)揮；④整個研究觀察期較長，不能避免病情和觀察指標(biāo)的自然波動。⑥由于整個研究觀察期較長，研究對象的依從性不容易得到保證。5-12在臨床醫(yī)療實踐中，快速準(zhǔn)確的診斷是治療疾病的前提。為了提高臨床診斷水平和效率，不僅需要不斷研究高水平的診斷試驗供臨床應(yīng)用，還需要對現(xiàn)有的診斷試驗進行科學(xué)的評價，研究其特征和臨床診斷價值，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師正確的選用。臨床流行病學(xué)中的診斷試驗研究，側(cè)重于對一種新的診斷方法——包括：癥狀、體征、化驗與特殊檢查的臨床評價。即通過臨床現(xiàn)場驗證來評價其科學(xué)性、優(yōu)越性、實用性以及如何利用該檢查結(jié)果以協(xié)助臨床的診斷問題。也就是說，臨床流行病學(xué)所討論的診斷問題，并不是具體的診斷方法，而是用這些方法在臨床工作中進行驗證或與原的老方法進行比較，評價其實用價值的問題是這些診斷方法從實驗室過渡到臨床推廣以前的必不可少的一步，也是臨床醫(yī)師所應(yīng)該掌握的基礎(chǔ)知識之一。5-13最新的多中心RCT文章，以RCT為基礎(chǔ)的系統(tǒng)綜述，設(shè)計良好的非RCT文章，專家意見。5-14篩檢或診斷試驗的聯(lián)合分為平行(并聯(lián))試驗和系列(串聯(lián))試驗兩種。其中平行試驗是將多個試驗同時進行，只要有一項結(jié)果陽性就判為陽性；而系列試驗則是先后進行一系列試驗，只有全部結(jié)果均為陽性者才判為陽性。5-15①所篩檢的疾病應(yīng)是當(dāng)?shù)鼗疾÷瘦^高、危害嚴(yán)重的疾??；②所篩檢的疾病應(yīng)有進一步確診、治療或預(yù)防的方法與條件；③疾病的自然史明確，有較長的潛伏期或領(lǐng)先時間；④篩檢方法應(yīng)簡便、快速、經(jīng)濟、安全，預(yù)期有良好的收益。5-16式中n1為病例組樣本量估計值，n2對照組樣本量估計值，Sen為靈敏度，Spe為特異度，δ為允許波動的范圍（允許誤差），為第一類錯誤的概率，u值由u界表查得。一般用于篩選試驗的靈敏度要求較高，用于肯定診斷的試驗都要求特異度較高，靈敏度、特異度的估計值應(yīng)通過查閱文獻或預(yù)試驗獲得。5-17①可以提高醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，給予經(jīng)治病人以最佳的治療和合理的治療；②可以改變臨床醫(yī)師的醫(yī)療行為，減少不同醫(yī)療機構(gòu)和不同臨床醫(yī)師間由于素質(zhì)不同造成醫(yī)療水平的差異；③可以減少醫(yī)療費用；④有助于繼續(xù)教育；⑤可以為官方政府部門對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量檢查的依據(jù)；⑥可作為醫(yī)療保險機構(gòu)掌握醫(yī)療政策的憑據(jù)。5-18（1）人群中重大健康問題，如腫瘤。（2）病因研究中因果聯(lián)系的強度和特異性。（3）預(yù)防治療或干預(yù)措施影響的強度和特異性（4）臨床研究手段問題，如診斷試驗方法的有效性。（5）疾病治療的成本效益問題（6）衛(wèi)生策略效果評價。5-19描述性研究是指利用己有的資料或?qū)μ厥庹{(diào)查的資料包括驗室檢查結(jié)果，按不同地區(qū)，不同時間及不同人群的特征進行分組，把疾病或健康狀況的分布情況真實地揭示出來的一種方法，描述性研究是流行病學(xué)研究的基礎(chǔ)步驟，當(dāng)對某病的情況了解不多的時候，往往從描述性研究著手，取得該病或健康狀態(tài)的基本分布特征，從而獲得有關(guān)的病因假設(shè)的啟示，然后逐步建立病因假設(shè)，為進一步開展分析性研究提供線索。5-20①早期診斷有利于預(yù)后的疾病，如乳腺癌的診斷，應(yīng)選擇靈敏度高的試驗；②對于治療效果不理想，確診及治療費用較貴時，如肝癌的診斷，則可選擇特異度較高的試驗；③當(dāng)假陽性(a)及假陰性(b)的重要性相等時，一般可把診斷標(biāo)準(zhǔn)定在a、b最小處(即“a+b”值最小)，此時約登指數(shù)最大(可作ROC曲線找最佳截斷值來確定)。5-21金標(biāo)準(zhǔn)（goldstandard）是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，是區(qū)分“有病”與“無病”的依據(jù)，包括病理學(xué)診斷、外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)、特殊影像診斷、臨床綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)及長期臨床隨訪所獲得的肯定診斷。如診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動脈造影，診斷腎炎的金標(biāo)準(zhǔn)是腎活檢，診斷膽結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)時手術(shù)所見。5-22一種疾病的發(fā)生或流行可能存在多種危險因素，這些危險因素相互存在聯(lián)系構(gòu)成病因鏈（chainofcausation），多個病因鏈交錯連接起來形成一個病因網(wǎng)(webofcausation)。例如，肝癌的病因網(wǎng)絡(luò)可看成乙肝病毒感染、黃曲霉毒素污染食品和飲水中的藻類毒素三個主要病因鏈交錯形成。病因網(wǎng)絡(luò)模型提供因果關(guān)系的完整路徑，能夠清晰地表達疾病的病因。5-23確定一個需要回答的臨床問題；尋找可以回答上述問題的證據(jù)；評價這些證據(jù)的科學(xué)性以及作用大??；在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果；進行后效評價。5-24隨機化同期對照試驗是根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)確定研究對象的總體，再根據(jù)研究的進入標(biāo)推，選擇合格的研究對象，從中排除不愿意參加的研究者。按照隨機分配的原則將愿意加入研究的合格對象隨機分配至試驗組或?qū)φ战M，向試驗組施加干預(yù)措施，向?qū)φ战M施加安慰劑，觀察一定時期，比較試驗組與對照組的結(jié)果。該方法適用于臨床治療性或預(yù)防性研究，探討和比較某一新的治療措施對疾病的治療和預(yù)防的效果，也可用于病因研究。5-25①變異系數(shù)(CV)，該指標(biāo)適用于計量資料的可靠性分析。CV越小，可靠性越好。②符合率，該指標(biāo)適用于計數(shù)資料的可靠性分析。符合率越高，可靠性越好。③Kappa值，該值表示不同觀察者對某一結(jié)果的判定或同一觀察者在不同情況下對某結(jié)果判定的一致性程度。Kappa值范圍在+1與-1之間，Kappa值越高，一致性越好。5-26答案：統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系：兩者的聯(lián)系消除了抽樣誤差因果聯(lián)系：必須具備統(tǒng)計學(xué)系，同時還必須排除是由各種偏倚引起，并且符合因果推斷標(biāo)準(zhǔn)。5-27樣本量是研究者在設(shè)計階段首先要考慮的問題之一。正確掌據(jù)樣本含量的估計方法，是進行臨床科研必備的技能之一。通常意義上認(rèn)為大樣本的研究結(jié)果比小樣本更可信，但是樣本量過大，會增加臨床研究的困難，造成不必要的人力、物力、時間和經(jīng)濟上的浪費。樣本含量的估算就是在保證科研結(jié)論具有一定可靠性前提下，確定最少的觀察例數(shù)。有足夠的樣本量才能保障試驗結(jié)果的精確性。樣本太小，可能會因檢驗效能不足或機遇問題而得出假陰性或假陽性結(jié)果。5-28靈敏度(真陽性率)、特異度(真陰性率)、誤診率(假陽性率)、漏診率(假陰性率)、似然比和約登指數(shù)。上述真實性評價指標(biāo)均不受患病率的影響。①對于單一試驗而言，當(dāng)試驗的靈敏度升高時，其特異度往往下降，誤診率升高，漏診率下降。②似然比是綜合性評價指標(biāo)，它同時反映試驗的靈敏度和特異度，若試驗的真陽性率升高，假陽性率下降(即靈敏度、特異度均升高)，則陽性似然比升高，陰性似然比下降。③約登指數(shù)也是綜合性評價指標(biāo)，它也同時受靈敏度和特異度的影響，其值越接近1，試驗的真實性越好。④真實性好的試驗要求：靈敏度高，特異度高，誤診率低，漏診率低，陽性似然比高，陰性似然比低，約登指數(shù)接近1。5-29（1）明確研究目的（2）收集隨機對照試驗(3)制定納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)（4）資料抽提（5）各試驗的質(zhì)量評估（6）統(tǒng)計學(xué)處理問題（7）靈敏性分析（8）失安全數(shù)（9）結(jié)論5-30盲法是衡量一項研究設(shè)計是否科學(xué)的標(biāo)志之一。運用盲法主要是為了避免研究者和病人主觀因素影響試驗結(jié)果，產(chǎn)生偏倚。盲法至少可分為四個層次：負責(zé)分配病人到治療組的人不知道病人接受什么治療；病人本身也不應(yīng)該知道自己接受什么治療；在研究中照顧病人的醫(yī)護人員也不知道每個病人接受什么治療；最后，研究者在評價結(jié)果時無法區(qū)別誰是治療組和對照組。具體運用時有以下方法：盲（一）非盲(開放試驗)(opentrial)研究者、研究對象都知道試驗組和對照組的分組情況，試驗公開進行。其優(yōu)點是容易實行，容易判斷意外原因而終止試驗。缺點是容易產(chǎn)生偏性。有的試驗只能是開放試驗，如手術(shù)方式。(二)單盲(Singleblind)研究者了解分組情況，研究對象不知道分組情況。優(yōu)點是可以避免來自病人主觀因素的干擾，在必要時可以及時恰當(dāng)?shù)靥幚硌芯繉ο罂赡馨l(fā)生的意外。缺點是避免不了研究者的主觀偏倚。(三)雙盲試驗(doubleblind)研究者和研究對象都不了解研究的分組情況，而是由研究設(shè)計者來安排和控制試驗。優(yōu)點是可避免研究者與研究對象主觀因素造成的偏倚，使結(jié)果更真實。缺點是實施起來較復(fù)雜，一旦發(fā)生藥物意外，不易發(fā)現(xiàn)是哪一組，所以要注意觀察病情，必要時及時破盲。三盲(tripleblind)不但研究者和研究對象均不了解研究的分組情況，而且負責(zé)資料收集和分析的人員也不了解分組情況。此方法能更好地控制偏倚，其缺點基本上同雙盲。實施起來更加困難。5-31①確定樣本含量；⑦選擇病例和對照；③確定研究(暴露)因素④調(diào)查暴露因素；⑤整理和分析調(diào)查資料；⑥撰寫論文。5-32與單一試驗比較，平行試驗的靈敏度升高，特異度下降，假陽性率升高，假陰性率下降；系列試驗則相反，其特異度和假陰性率升高，靈敏度和假陽性率下降。5-33①受試對象自身生物學(xué)變異(如生理、心理等因素)；②試驗方法的變異(如儀器、試劑、時間、溫度等條件)；③觀察者變異。5-34通常樣本量估計主要依據(jù)幾個基本因素：干預(yù)措施實施前后研究人群中研究事件的發(fā)生率；α值（即Ⅰ類錯誤的概率）；β值（即Ⅱ類錯誤的概率）；單側(cè)檢驗或雙側(cè)檢驗；研究對象分組的數(shù)量?？筛鶕?jù)相應(yīng)公式、軟件或查表進行樣本含量的計算。另外，治療方案的實施情況也是影響實際樣本量的一個重要因素，由于此因素并不包括在常規(guī)的樣本量計算公式中，因而容易被忽視。5-35序貫試驗的優(yōu)點越大。8-7是一種觀察性研究方法。首先根據(jù)研究對象暴露情況的不同，將其納入不同隊列；然后對隊列入群進行隨訪，束確定某種病因、全死因或一些其他結(jié)局的發(fā)病率或死亡率；通過比較研究隊列的疾病發(fā)病率或死亡率，來判定暴露因子與發(fā)病有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小。這種研究方法稱為隊列研究。8-8選定患有某種疾病的病人，隨機分為試驗組和對照組，對試驗組病人施加干預(yù)措施，對照組不施加干預(yù)措施，隨訪觀察一段時間，比較兩組病人的發(fā)病結(jié)局，判斷干預(yù)措施的效果。8-9又稱患病率調(diào)查（prevalencestudy），其本質(zhì)屬于現(xiàn)況研究，之所以被稱為橫斷面研究，是強調(diào)現(xiàn)況研究是在時間序列上的某一個點進行的。而被稱為患病率調(diào)查，是因為現(xiàn)況研究所使用的指標(biāo)通常是患病率的緣故。8-10當(dāng)系統(tǒng)評價用定量合成的方法對資料進行統(tǒng)計學(xué)處理時稱為Meta分析。8-11研究對象和研究者均不知道研究對象的分組情況，而是由研究設(shè)計者來安排和控制全部試驗，可以避免研究對象和研究者的主觀因索的影響。8-12需要治療的人數(shù)（numberneededtotreat,NNT）在一定的觀察時間內(nèi)，用某一防治措施需要處理多少患者，以防止1次不利結(jié)局的發(fā)生。為ARR的倒數(shù)。8-13交叉試驗是對兩組受試者使用兩種不同的處理措施，然后互相交換處理措施，最后將結(jié)果進行對照比較的設(shè)計方法。8-14診率（mistakediagnosticrate，α）：表示實際未患病但被診斷試驗診斷為患者的概率，即非患者被診斷為陽性的概率，又稱假陽性率。反映非患者被錯誤診斷的可能性。8-15人群歸因危險度百分比（populationattributableriskpercent,PAR%）：也稱人群病因分值（populationetiologicfraction,PEF），描述總?cè)巳褐邪l(fā)病率中歸因于暴露的部分占全部發(fā)病的百分比。8-16Youden指數(shù)(Youdenindex，YI)：反映診斷試驗真實性的綜合指標(biāo)。8-17漏診率（omissiondiagnosticrate，β）：又稱假陰性率，表示實際患病但被試驗診斷為非患者的概率（患者被診斷為陰性的概率）。反映患者被錯誤診斷的可能性。8-18受試者工作特性曲線（receiveroperatorcharacteristiccurve，ROC曲線）：是以靈敏度（真陽性率）為縱坐標(biāo)，以假陽性率為橫坐標(biāo)作圖所得的曲線。一般多選擇曲線轉(zhuǎn)彎處，即靈敏度與特異度均較高的點為分界值。8-19對兩組患者進行比較疾病不良結(jié)果實事件發(fā)生的相對概率。8-20指引起人群發(fā)病概率升高的因素，包括生物、理化、社會、以及人體自身的心理和遺傳方面的因素。8-21陰性預(yù)測值（negativepredictvalue，-PV或PV-）：診斷結(jié)果陰性者確為非患者的概率。8-22ITT分析即意向處理分析（Intention-to-Treat,ITT），是隨機對照試驗設(shè)計、實施和分析過程中的一種策略，即不論在試驗中實際發(fā)生什么情況（如出現(xiàn)不合格、不依從或失訪而退出試驗），均按最初隨機分組（治療組或?qū)φ战M）的情況進行結(jié)果分析，以保證對所有參加隨機分組的病人均進行了分析。8-23正確率(accuracy,Acc或π)：又稱總符合率或一致率，表示觀察結(jié)果與實際結(jié)果的符合程度，反映正確診斷者與非患者的能力。8-24生態(tài)學(xué)研究（ecologicalstudy）是以群體為觀察單位，研究人群的生活方式與生存條件對健康或疾病的影響，通過描述不同人群中某因素的暴露情況與疾病的頻率，分析該因素與疾病的關(guān)系，為病因研究提供線索。8-25當(dāng)失訪發(fā)生較少，即觀察人圈比較穩(wěn)定時、可用整個觀察期內(nèi)所研究疾病的發(fā)病人數(shù)除以開始觀察時的人口數(shù)。得到該觀察期的累積發(fā)病率。8-26指對某一種疾病或某一個干預(yù)措施全面收集所有相關(guān)臨床研究并逐個進行嚴(yán)格的評價和分析，必要時進行定量合成的統(tǒng)計學(xué)處理得出綜合結(jié)論的過程。8-27選擇偏倚是出于選擇而造成研究對象與非研究對象間的特征有系統(tǒng)區(qū)別而產(chǎn)生的誤差。如吸煙省肺癌關(guān)系的病例對照研究，選擇到病例組的肺癌患者與未被選人的肺癌患者在某些特征上不一致，保這樣所產(chǎn)生的偏倚就是選擇偏倚。8-28陰性似然比(negativelikelihoodratio，-LR或LR-)：是假陰性率與真陰性率之比，即錯誤判斷為陰性的可能性是正確判斷為陰性的可能性的多少倍。-LR數(shù)值越小，提示能夠否定患有該病的可能性就越大8-29霍桑效應(yīng)(Howthorneeffect)在治療性研究中，研究者對自己感興趣的研究對象較對照者往往更為關(guān)照和仔細，而被關(guān)照的患者對研究人員又極可能報以過分地?zé)崆?，從而對治療反?yīng)報喜不報憂，這種人為地引起了夸大客觀效果的現(xiàn)象，稱為“霍桑效應(yīng)”。防止霍桑效應(yīng)最有效的辦法有賴于盲法設(shè)計和應(yīng)用。8-30當(dāng)結(jié)局事件的發(fā)生率很低或研究對象比較少時，以全人口的死亡率作為標(biāo)準(zhǔn)，計算觀察人群的理論死亡人數(shù)，即預(yù)期死亡人數(shù)，實際死亡人數(shù)與預(yù)期數(shù)之比，得到標(biāo)準(zhǔn)化死亡比。8-31指事先不確定樣本數(shù)，每試驗一對象后，馬上分析，然后決定下一步試驗，直到可以判斷出結(jié)果，可以下結(jié)論時立即停止試驗。8-32選擇偏倚是出于選擇而造成研究對象與非研究對象間的特征有系統(tǒng)區(qū)別而產(chǎn)生的誤差。如吸煙省肺癌關(guān)系的病例對照研究，選擇到病例組的肺癌患者與未被選人的肺癌患者在某些特征上不一致，保這樣所產(chǎn)生的偏倚就是選擇偏倚。8-33(numberneededtotreat)：暴露于危險因素后多少個研究對象才發(fā)生1例患者。8-34EMB：循證醫(yī)學(xué)（EvidenceBasedMedicine）是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，結(jié)合個人的專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美結(jié)合制定出適合病人的治療措施。8-35靈敏度(sensitivity，Sen或Se)：是實際患病且被診斷試驗診斷為患者的概率，即患者被診斷為陽性的概率，又稱真陽性率。反映檢出患者的能力，該值愈大愈好。靈敏度(Sen)估計值及標(biāo)準(zhǔn)誤SE(Sen)計算公式。8-36陽性預(yù)測值（positivepredictvalue，+PV或PV+）：診斷結(jié)果陽性者確為患者的概率。8-37特異度(specificity，Spe或Sp)：是實際未患病而被診斷試驗診斷為非患者的概率，即非患者被診斷為陰性的概率，又稱真陰性率。反映鑒別非患者的能力，該值愈大愈好。特異度(Spe)估計值及標(biāo)準(zhǔn)誤SE(Spe)計算公式。8-38是以確診的患有所研究疾病的人群為病例組，以不患所研究疾病但具有可比性的個體為對照組，分別調(diào)查其既往暴露于某個(或某些)危險因子的情況及程度，以判斷暴露危險因子與某病有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察研究方法。8-39陽性似然比(positivelikelihoodratio，+LR或LR+)：是真陽性率與假陽性率之比，即正確判斷為陽性的可能性是錯誤判斷為陽性的可能性的多少倍。+LR數(shù)值越大，提示能夠確診患有該病的可能性越大。8-40在治療研究中，研究者對自己感興趣的治療組患者較對照組患者往往更加關(guān)照和仔細，而被關(guān)照的患者對研究人員又及可能報以過分的熱情，從而對治療反應(yīng)報喜不報憂，這種人為夸大客觀效果的現(xiàn)象。8-41循證醫(yī)學(xué)（EvidenceBasedMedicine,EBM）：是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，結(jié)合個人的專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美結(jié)合制定出適合病人的治療措施。8-42安慰劑效應(yīng)(placeboeffect)出現(xiàn)于無治療效能的安慰劑對照組中的效果稱之為安慰劑效應(yīng)。它是一種非特異性效應(yīng)，可以由環(huán)境、心理等多種因素引起，包括正面和負面效應(yīng)，后者即副作用。8-43序貫試驗事先不固定樣本數(shù)，每試驗一對研究對象后，馬上分析，然后再決定下一步試驗，直到可以判斷出結(jié)果，可以下結(jié)論時立即停止試驗。8-44也稱病因分值（etiologicfraction,EF），描述暴露人群中的發(fā)病率歸因于暴露的部分占全部發(fā)病的百分比。8-45研究對象和觀察者都不知道分組情況，也不知道研究對象接受的處理措施，稱為雙盲法