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委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。（委托人為單位的，寫明單位名稱）被委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。（被委托人是律師的，只寫姓名和所在律師事務所名稱）委托人因XXXX（寫明案件性質及對方當事人）一案，委托XXX為XXXX（一審、二審或再審）的代理人（或辯護人），代理權限如下：（委托刑事案件的辯護人，只寫“為被告人XXX（姓名）XXX一案第X審進行辯護”）（委托經濟、民事、行政等案件代理人的，須寫明代理權限，特別授權的，應寫明授權的具體范圍，如代為起訴、提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書等）委托人：（簽名或蓋章）被委托人：（簽名或蓋章）XXXX年XX月XX日
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