住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分層遞進(jìn)的理解和探索回答于2020-05-10周汝云 潘賽英 艾文 梁靜[摘 要] 國家對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分層遞進(jìn)培訓(xùn)的要求日益提高，如何在工作中實(shí)踐分層遞進(jìn)的理念是目前的主要問題。華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院提出了自己的理解和探索方案，首先明確住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地辦公室、專業(yè)基地、亞專業(yè)基地各級部門的分工和職責(zé)，其次在入院教育、輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃、臨床培訓(xùn)、教學(xué)活動、考核等各個環(huán)節(jié)探索分層遞進(jìn)的具體措施，總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)，希望為住院醫(yī)師實(shí)施分層遞進(jìn)培訓(xùn)工作的開展提供參考。[關(guān) 鍵 詞] 住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓(xùn);分層;遞進(jìn)[中圖分類號] C975 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [文章編號] 2096-0603（2020）14-0234-03我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作經(jīng)過多年的實(shí)踐和改進(jìn)，已取得了有目共睹的成績，但仍需持續(xù)改進(jìn)，尤其是近年來提出的分層遞進(jìn)模式被大家廣泛關(guān)注。2019年頒發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評估指標(biāo)-培訓(xùn)基地》的評估標(biāo)準(zhǔn)中有三條涉及分層遞進(jìn)培訓(xùn)，其中一條指標(biāo)要求在培訓(xùn)計劃中體現(xiàn)（管理情況），兩條核心指標(biāo)體現(xiàn)了住培分層遞進(jìn)培養(yǎng)的理念（輪轉(zhuǎn)管理，考核管理）。目前，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分層遞進(jìn)模式的理解和實(shí)踐，各家住培基地尚有不同的認(rèn)識和看法，甚至專家意見也不完全一致。我國有多家基地在探索各種培訓(xùn)模式[1-3]，如溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)推行“分層漸進(jìn)、螺旋上升、定崗負(fù)責(zé)、強(qiáng)化督導(dǎo)”的溫州模式，將輪轉(zhuǎn)時間在3年內(nèi)進(jìn)行分配，部分科室反復(fù)輪轉(zhuǎn)，并給予不同級別的培訓(xùn)和考核[4];北京協(xié)和醫(yī)院在內(nèi)科系統(tǒng)推行的“在病房輪轉(zhuǎn)式開展病房分層培養(yǎng)小組”模式，通過建立分層培養(yǎng)小組、確立組長、各崗位職責(zé)及角色轉(zhuǎn)化等措施，為住院醫(yī)師提供更全面、更立體化的培訓(xùn)，住培醫(yī)師的個人能力均得到進(jìn)一步提升[1]。美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)從1889年建立至今，已有100多年的歷史，美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會（ACGME）強(qiáng)調(diào)各基地對住院醫(yī)師實(shí)行漸進(jìn)式培訓(xùn)模式，對不同年資的住院醫(yī)師有不同的要求，并要求高年資住院醫(yī)師帶教低年資住院醫(yī)師，畢業(yè)時即獨(dú)立行醫(yī);也要求住院醫(yī)師進(jìn)入輪轉(zhuǎn)科室后，帶教老師對其進(jìn)行評估，作為出科考核的基本內(nèi)容[5]。美國密歇根大學(xué)探索了住培醫(yī)師和代教老師漸進(jìn)式理論和技能訓(xùn)練，從最初的新手過渡到第一助手，并最終成為完全獨(dú)立的外科醫(yī)生畢業(yè)，在互動中強(qiáng)調(diào)分層漸進(jìn)的教育，獲得了肯定[6]。這些措施都體現(xiàn)了一定的靈活性和有效性，給我們提供了很好的學(xué)習(xí)模式。但如何在基地、各專業(yè)基地、各亞專業(yè)基地實(shí)踐分層遞進(jìn)的培養(yǎng)理念，尚還缺乏分工明確、實(shí)踐可行的方法。我院從2018年開始實(shí)踐分層遞進(jìn)培訓(xùn)的工作以來，經(jīng)過研究政策、同行交流、查閱文獻(xiàn)等學(xué)習(xí)途徑，結(jié)合醫(yī)院具體實(shí)際情況，進(jìn)行實(shí)踐探索，制定了明確基地各層級培訓(xùn)的具體分工計劃，落實(shí)到培訓(xùn)各個環(huán)節(jié)的方案，對不同階段住培醫(yī)師實(shí)施有針對性的培養(yǎng)，培訓(xùn)質(zhì)量取得了一定提升?，F(xiàn)就我院具體探索實(shí)踐與大家分享，希望能為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分層遞進(jìn)模式的實(shí)踐提供參考。一、組織培訓(xùn)、統(tǒng)一理解我院剛開始推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分層遞進(jìn)培養(yǎng)理念時，由于理解不到位，普遍認(rèn)為按培訓(xùn)要求做即可，有部分專業(yè)基地在輪轉(zhuǎn)計劃中體現(xiàn)出難易層次不一樣，但大多專業(yè)基地很難做到。我們在教學(xué)督導(dǎo)中，通過訪談帶教老師和住培醫(yī)師、檢查教學(xué)資料發(fā)現(xiàn)很多專業(yè)基地存在問題，主要表現(xiàn)在政策理解認(rèn)識不到位、工作計劃不明確、實(shí)踐過程未落到細(xì)節(jié)。為此，我院先后召開了三次基地層面的專項(xiàng)培訓(xùn)會議，統(tǒng)一理解政策，明確界定工作職責(zé)，部署可實(shí)施的具體措施，強(qiáng)化理念，探索適用各專業(yè)基地參考的方案。（一）充分理解分層遞進(jìn)的概念和意義分層遞進(jìn)是指根據(jù)培養(yǎng)對象的不同培訓(xùn)年限和能力素質(zhì)要求，設(shè)置并實(shí)施遞進(jìn)上升、符合崗位勝任的階段性培訓(xùn)目標(biāo)，以達(dá)到培養(yǎng)獨(dú)立規(guī)范地承擔(dān)相關(guān)專業(yè)常見病、多發(fā)病診療工作的合格臨床醫(yī)師的總目標(biāo)。具體細(xì)化就是指針對不同年級和不同專業(yè)學(xué)員，培養(yǎng)目標(biāo)的不同，體現(xiàn)在培養(yǎng)內(nèi)容、方式、要求、考核等具體措施不同。達(dá)到有針對性培養(yǎng)，讓住培醫(yī)師有壓力，老師有目標(biāo)。（二）明確各階段的培訓(xùn)任務(wù)和目標(biāo)（本專業(yè)住培醫(yī)師）首先要清楚每一階段（以年限劃分）培訓(xùn)的總體目標(biāo)，第一階段（第一年）培訓(xùn)目標(biāo)是對本專業(yè)基本理論及基本技能的掌握，無論住培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)到哪個科室，都應(yīng)圍繞基本理論和技能方面的知識開展培訓(xùn)。第二階段（第二年）培訓(xùn)目標(biāo)是臨床思維能力的建立，培訓(xùn)住培醫(yī)師運(yùn)用所學(xué)的基本理論和技能對常見疾病做出診斷和治療的能力。第三階段（第三年）培訓(xùn)的目標(biāo)是對住培醫(yī)師對本專業(yè)的常見病、多發(fā)病及疑難病獨(dú)立診治能力的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)獨(dú)立診治能力。圍繞以上目標(biāo)，將具體工作細(xì)化到不同部門，承擔(dān)不同職責(zé)，逐項(xiàng)具體落實(shí)。二、職責(zé)分明，各司其職（一）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地1.培訓(xùn)基地組織培訓(xùn)，統(tǒng)一認(rèn)識，明確分工，督導(dǎo)考評培訓(xùn)基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室（住培辦）通過專業(yè)基地主任會議及院級師資培訓(xùn)班，分別針對專業(yè)基地的管理層和所有帶教老師進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，對帶教過程中每一步如何體現(xiàn)和實(shí)施分層遞進(jìn)統(tǒng)一了認(rèn)識。同時，對分層遞進(jìn)教學(xué)培訓(xùn)過程中各級部門和人員的分工和職責(zé)做出明確的界定，各級人員各司其職，分工合作。在醫(yī)院新出臺的教學(xué)績效考評中，分層遞進(jìn)培訓(xùn)的實(shí)施情況作為專業(yè)基地、帶教老師等的考評內(nèi)容之一。2.統(tǒng)籌規(guī)劃分層遞進(jìn)的培養(yǎng)要求住培辦負(fù)責(zé)審核各專業(yè)基地輪轉(zhuǎn)計劃的規(guī)范性、可行性，并統(tǒng)籌全院跨專業(yè)之間的協(xié)調(diào)工作，確保滿足各專業(yè)基地及亞專業(yè)基地臨床工作正常運(yùn)行的同時，使住培醫(yī)師完成培訓(xùn)要求的病例、病種數(shù)得到充分培訓(xùn)及知識、經(jīng)驗(yàn)的積累，避免學(xué)員扎堆等情況[7]，并督導(dǎo)輪轉(zhuǎn)計劃的落實(shí)。3.制定分層遞進(jìn)技能培訓(xùn)課程第一階段要求完成診斷學(xué)基本操作技能、國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試相關(guān)的24項(xiàng)基本技能、輔助檢查判識訓(xùn)練;第二階段要求以臨床思維培訓(xùn)為目標(biāo)，統(tǒng)籌開展各專業(yè)的綜合模擬課程，如麻醉科開展的麻醉危急處理情景模擬課程;第三階段協(xié)助各專業(yè)基地開展專科技能培訓(xùn)的課程，統(tǒng)籌安排結(jié)業(yè)考核的相關(guān)技能。4.入基地教育入基地教育非常重要，住院醫(yī)師要充分了解培訓(xùn)三年基地的總體要求、培訓(xùn)方法、管理模式，灌輸分層遞進(jìn)培養(yǎng)的理念，提出不同年級的任務(wù)要求，培訓(xùn)的內(nèi)容包括醫(yī)院情況、職業(yè)道德、公共理論、培養(yǎng)計劃與要求、人際溝通與團(tuán)隊(duì)合作、臨床基本知識和基本技能訓(xùn)練與考核等。5.英語培訓(xùn)醫(yī)院強(qiáng)調(diào)綜合能力培養(yǎng)，院級層面給予定制化英語培訓(xùn)。第一階段以公共英語和專業(yè)基礎(chǔ)英語能力培訓(xùn)為主，擴(kuò)充專業(yè)英文詞匯;第二階段為專業(yè)英語能力培訓(xùn)，提高英語口語水平及溝通能力，增強(qiáng)專業(yè)外文文獻(xiàn)閱讀能力;第三階段為英語聽、說、讀、寫綜合應(yīng)用能力的培訓(xùn)，住培醫(yī)師進(jìn)行英語文獻(xiàn)分享、英語論文的撰寫、外籍患者的接診交流。同時，我們也制定了以英語測試成績初級、高級班，給予不同級別的英語培訓(xùn)和要求，住培醫(yī)師的英語水平有了明顯提高[8]。（二）專業(yè)基地1.制定本專業(yè)基地分層遞進(jìn)輪轉(zhuǎn)計劃專業(yè)基地依據(jù)輪轉(zhuǎn)情況大致分為三類：第一類為輪轉(zhuǎn)科室集中在本專業(yè)基地為主，分層遞進(jìn)輪轉(zhuǎn)計劃容易實(shí)現(xiàn)，譬如超聲醫(yī)學(xué)科在本專業(yè)基地輪轉(zhuǎn)22個月、放射科在本專業(yè)基地輪轉(zhuǎn)30個月、口腔全科在本專業(yè)基地輪轉(zhuǎn)33個月，可以根據(jù)本專業(yè)的特點(diǎn)，分析難易程度，由易到難安排輪轉(zhuǎn)計劃。第二類為亞專業(yè)基地相對較少的專業(yè)基地，分層遞進(jìn)培養(yǎng)計劃較困難，如婦產(chǎn)科，本專業(yè)基地內(nèi)的輪轉(zhuǎn)要求循環(huán)反復(fù)進(jìn)行，各亞專業(yè)基地分段培養(yǎng)的計劃，如在每個階段都要求輪轉(zhuǎn)婦科病房、產(chǎn)科病房、門診及計劃生育，在保障完成輪轉(zhuǎn)科室培訓(xùn)內(nèi)容要求時，重點(diǎn)是培訓(xùn)難易程度的遞增和住培醫(yī)師綜合能力逐漸培養(yǎng)，來實(shí)現(xiàn)分層遞進(jìn)的培訓(xùn)要求。第三類為亞專業(yè)基地很多的專業(yè)基地，如內(nèi)外專業(yè)基地，這類專業(yè)基地極難在輪轉(zhuǎn)計劃中實(shí)現(xiàn)分層遞進(jìn)，每個亞專業(yè)基地都有病種和技能的難易度不同，較難在輪轉(zhuǎn)計劃中實(shí)踐分層遞進(jìn)培養(yǎng)，就盡量在具體培訓(xùn)要求和考核上體現(xiàn)分層遞進(jìn)的理念。2.入專業(yè)基地教育重點(diǎn)介紹本專業(yè)基地總體情況、每一階段的培養(yǎng)目標(biāo)、計劃和任務(wù)分工、每一階段不同的考核原則，使不同階段的住培醫(yī)師在進(jìn)入專業(yè)基地時即明確自己的定位和要求。3.制定專業(yè)基地的公共課程分級安排本專業(yè)的專業(yè)公共理論課，第一階段以鞏固學(xué)員的理論知識為主，如放射專業(yè)，安排解剖學(xué)課程;第二階段以開展典型病例討論為主;第三階段開展疾病的治療進(jìn)展和新指南解析等。分級安排本專業(yè)的技能課程：第一階段為醫(yī)院統(tǒng)一的基礎(chǔ)技能課;第二階段為臨床思維培訓(xùn)的綜合模擬課;第三階段為本專業(yè)?？萍寄堋?.年度考核專業(yè)基地制定不同層級的年度考試題（制定出題的方式原則，建立基本題庫），第一階段以臨床基礎(chǔ)理論，判識題、問答題、輪轉(zhuǎn)科室內(nèi)容為主;第二階段增加綜合簡單案例，以輪轉(zhuǎn)科室為主，增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力;第三階段處理本專業(yè)復(fù)雜的疑難病例，體現(xiàn)較高水平的臨床思維能力和醫(yī)患溝通能力，參考結(jié)業(yè)考核的要求。（三）亞專業(yè)基地1.入科教育要求各亞專業(yè)基地制定分級入科的教育方案，尤其是明確分工、學(xué)習(xí)任務(wù)及考核的要求，讓不同年級的住培醫(yī)師清楚自己在本亞專業(yè)基地的學(xué)習(xí)任務(wù)和考核標(biāo)準(zhǔn)，激發(fā)住培醫(yī)師的自我管理能力。如任務(wù)要求：第一階段住培醫(yī)師主要是熟悉診療工作流程，熟悉自己分管的病人情況，熟知病歷書寫規(guī)范及相關(guān)的醫(yī)療制度，掌握病例書寫、體格檢查、基本化驗(yàn)和檢查的判識，并與帶教老師一起值班，負(fù)責(zé)交班。第二階段在帶教老師的指導(dǎo)下，獨(dú)立完成分管病人的管理，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證并通過科室能力測試后，獨(dú)立完成一線值班，負(fù)責(zé)病例討論P(yáng)PT制作、匯報病例、參與會診、參與帶教第一年級的住培醫(yī)師和實(shí)習(xí)生。第三階段要求能夠獨(dú)立一線值班[9]，參與本專業(yè)門診工作[9]，參與急診，單獨(dú)會診簡單病例等，主持分享病例和國內(nèi)外本專業(yè)診治指南及新進(jìn)展，參與低年級住培醫(yī)師和實(shí)習(xí)生的代教活動，撰寫綜述，考核符合要求的擔(dān)任住院總[10-11]。2.出科考核出科考核內(nèi)容在完成培訓(xùn)指標(biāo)要求的基礎(chǔ)上作相應(yīng)調(diào)整，形式按要求為理論和技能考核。第一階段專業(yè)基礎(chǔ)為主，參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的內(nèi)容設(shè)計;第二階段增加病例討論題，考查其臨床思維和診治能力，但以單一病種為主;第三階段重點(diǎn)考查綜合處理本專業(yè)疑難疾病的能力，增加復(fù)雜病例分析題。3.教學(xué)活動培訓(xùn)要求的教學(xué)查房、小講課、病例討論等教學(xué)活動，在實(shí)際工作中，尤其是在輪轉(zhuǎn)科室層面，很難針對不同年級的住培醫(yī)師單獨(dú)開展，教學(xué)活動中體現(xiàn)分層遞進(jìn)的理念尤為重要，我們重點(diǎn)放在對住培醫(yī)師不同層次的要求來體現(xiàn)。如教學(xué)查房：第一階段的查房重點(diǎn)是掌握病史采集、體格檢查、輔助檢查、基本判識、病歷書寫等基本知識、理論和技能，結(jié)合患者病情，展開學(xué)習(xí)以上方面知識。第二階段的查房重點(diǎn)是培養(yǎng)住培醫(yī)師臨床診治能力，結(jié)合患者的實(shí)際情況啟發(fā)其對病例診斷和治療的臨床思維能力，鍛煉對疑難重危癥的識別能力。第三階段查房重點(diǎn)是培養(yǎng)疑難重危病人的診治能力，圍繞患者診治情況的最近治療進(jìn)展展開思維。這樣有針對性的培養(yǎng)，讓不同階段的住培醫(yī)師感到壓力和動力，促使他們不斷學(xué)習(xí)，提高臨床診治能力。三、非本專業(yè)住培醫(yī)師分層遞進(jìn)培訓(xùn)對非本專業(yè)的住培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)到的專業(yè)基地和亞專業(yè)基地實(shí)施分層遞進(jìn)要求則相對淡化，培訓(xùn)目的是完成國家大綱要求，對相關(guān)專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和基本知識的掌握，在程度上參照本專業(yè)第一階段的要求，在內(nèi)容上根據(jù)相關(guān)專業(yè)的培訓(xùn)目標(biāo)和內(nèi)容要求實(shí)施，達(dá)到培訓(xùn)目的即可。總之，我院在開展分級實(shí)施，分層遞進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的2年多以來，建立了分層遞進(jìn)培訓(xùn)的理念，各級相關(guān)科室明確分工、落實(shí)到每個培訓(xùn)環(huán)節(jié)，循序漸進(jìn)逐步提高住培醫(yī)師的臨床綜合能力，從簡到繁、從易到難，有要求、有壓力，最終培養(yǎng)臨床基本功扎實(shí)、崗位勝任力強(qiáng)、持續(xù)學(xué)習(xí)、能獨(dú)立從事本專業(yè)臨床工作的住培醫(yī)師?；貙I(yè)基地督導(dǎo)時，通過參加教學(xué)活動，對教學(xué)主任和帶教老師訪談，能反映出對住培醫(yī)師實(shí)施分層遞進(jìn)培養(yǎng)的理念得以落實(shí)，我們倍感欣慰。但這項(xiàng)工作在具體實(shí)施過程中，理念一致但方法可以多樣，希望共同關(guān)注，把這項(xiàng)工作進(jìn)一步推進(jìn)。參考文獻(xiàn)：[1]楊瑩韻，李曉青，李菁，等.分層培養(yǎng)小組模式在內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用與思考[J].中國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，2018（2）：118-121.[2]周永海，俞晨藝，蔡曉紅，等.以“分層漸進(jìn)，螺旋上升”為特色的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果的問卷調(diào)查與研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2019（6）：43-44.[3]李秋燕，肖龍華，劉華林，等.對當(dāng)前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的問題分析與思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2016（5）：374-376.[4]蔡曉紅，周永海，林洪洲，等.兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)溫州模式的實(shí)踐與評價[J].中國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，2017（1）：61-63.[5]姜眾，陳雄鷹，錢湘，等.美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的歷史與現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)學(xué)人文，2018，4（3）：16-23.[6]Sandhu 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